Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на содержание ребенка (детей) при его (их) усыновлении (удочерении)

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты на содержание
ребенка (детей) при его (их)
усыновлении (удочерении)

                                               Министру социальной защиты

                                                      Воронежской области

                                        _________________________________

                                  Заявление

                  о назначении ежемесячной денежной выплаты

     на содержание ребенка (детей) при его (их) усыновлении (удочерении)

           от                                        N

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан

Зарегистрирован по месту жительства на территории Воронежской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные уполномоченного представителя

Ф.И.О. ___________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _____________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________

прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  содержание  ребенка

(детей) при его (их) усыновлении (удочерении) в  соответствии  с  Законом

Воронежской области от 26.04.2013 N 47-ОЗ "О размере и порядке назначения

ежемесячной денежной выплаты  на  содержание  детей  при  их  усыновлении

(удочерении) и единовременной денежной выплаты при устройстве в семью" на

ребенка _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

переданного на воспитание в мою семью при  усыновлении  (удочерении),  на

основании решения __________________________________________ (вступившего

в законную силу __________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Документы (копии документов) согласно установленному перечню:

     (перечень прилагаемых документов пишется заявителем собственноручно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ежемесячную денежную выплату прошу направлять

Через отделение банка:

Реквизиты

Наименование банка: ИНН/КПП: БИК: Корреспондентский счет: Номер счета заявителя:

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

     Порядок  назначения  и  выплаты  ежемесячной  денежной    выплаты на

содержание ребенка  (детей)  при  его  (их)  усыновлении   (удочерении) в

соответствии с Законом  Воронежской  области  от  26.04.2013   N 47-ОЗ "О

размере и порядке назначения ежемесячной денежной выплаты  на  содержание

детей при их усыновлении (удочерении) и единовременной  денежной  выплаты

при устройстве в семью" мне разъяснен.

     Я, ________________________________________________________________,

в   соответствии   с   требованием  ст. 9  Федерального    закона  РФ  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку  и

использование своих персональных данных.

     Об  ответственности  за  достоверность  и   полноту   представленных

документов и сведений, являющихся основанием для  назначения  ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден (на).

     О представлении  в  министерство  обновленных  документов  в  случае

изменения данных, содержащихся в личном деле, в течение 3 рабочих дней  с

момента таких изменений уведомлен (на).

     Обязуюсь  сообщить  в  министерство  социальной  защиты  Воронежской

области в течение  3  рабочих  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты.

Дата ______________                    Подпись заявителя ________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "____" ______________ 20___ года.

     Регистрационный номер заявления N ______________.

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

            Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

приняты в министерство социальной защиты Воронежской области

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы