Приложение N 3. Заявление на перечисление субсидии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат,
связанных с поставкой в централизованном
порядке для личных подсобных
хозяйств комбикормов для крупного
рогатого скота, свиней и птицы,
а также фуражного зерна для птицы,
утвержденным постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 01 марта 2024 N 205

Дата поступления заявления_____________ Время поступления заявления ___________ _________________/ ___________________ (подпись лица, принявшего заявку) (расшифровка подписи)

В Администрацию Поронайского городского округа

Заявление
на перечисление субсидии

Прошу предоставить субсидию ____________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(полное наименование получателя субсидии)

осуществляющему в централизованном порядке поставку для личных подсобных хозяйств, расположенных на территории Поронайского городского округа, комбикормов и фуражного зерна, на возмещение затрат, связанных с транспортировкой комбикормов и фуражного зерна, в размере ________________ рублей.

Общие сведения о получателе субсидии:

ИНН/КПП _____________________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________

Р/счет ________________________________________________________________________

Наименование банка ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

БИК _____________________ Кор/счет ___________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю достоверность сведений, представленных в документах, обязуюсь нести предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за неправомерное получение бюджетных средств.

Даю согласие на получение Администрацией Поронайского городского округа персональных данных, необходимых для предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств комбикормов для крупного рогатого, свиней и птицы, а также фуражного зерна для птицы, из иных государственных органов.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ________________________ _________________________________

(подпись) (ФИО)

Дата _____________

М.П. (при наличии)