Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

                    В администрацию _________________________________

                    _________________________________________________

                    Ленинградской области

                    от ______________________________________________

                             (полное официальное наименование

                    _________________________________________________

                          общественной организации (объединения)

                    _________________________________________________

                     (юридический и фактический адрес, ОГРН, телефон)

                                Заявление

     Прошу   предоставить   муниципальную   услугу   по   государственной

регистрации заявления о проведении общественной экологической экспертизы.

     Общественная   организация    (объединение)    _____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование общественной организации (объединения)

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес (место нахождения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

уставная деятельность которой состоит в _________________________________

_________________________________________________________________________

             (характер предусмотренной Уставом деятельности)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  23.11.1995     N 174-ФЗ "Об

экологической    экспертизе"    организует    проведение     общественной

экологической экспертизы объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

     В состав экспертной комиссии общественной  экологической  экспертизы

входят:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сроки проведения  общественной  экологической  экспертизы  с  "____"

_____________ 20 __ г. по "____" _____________ 20__ г.

Приложения: _____________________________________________________________

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Администрации
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте: (указать адрес электронной почты)

Заявитель

(представитель заявителя,

наименование должности)        _________________ _____________________

                                    подпись       (инициалы, фамилия)