Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией Всеволожского
муниципального района Ленинградской области
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Имеется в виду "к Административному регламенту предоставления администрацией Всеволожского муниципального района Ленинградской области муниципальной услуги по выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, внесению изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию"

                                                                    ФОРМА

                                        Главе администрации Всеволожского

                              муниципального района Ленинградской области

                                _________________________________________

                                               (наименование застройщика:

                                _________________________________________

                                         полное наименование организации,

                                _________________________________________

                                         ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                                _________________________________________

                                            почтовый индекс, адрес, адрес

                                                       электронной почты;

                                _________________________________________

                                        фамилия, имя, отчество, ИНН - для

                                граждан, индивидуальных предпринимателей,

                                                          ОГРНИП - для ИП

                                _________________________________________

                                            почтовый индекс, адрес, адрес

                                                       электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

В  соответствии  с  частью  5.1  статьи  55  Градостроительного   кодекса

Российской Федерации прошу  внести  изменения  в  разрешение  на   ввод в

эксплуатацию ____________________________________________________________

               (дата и номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

построенного/реконструированного           объекта           капитального

строительства/линейного    объекта/объекта капитального    строительства,

входящего в состав линейного объекта (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства, реконструкции в

                 соответствии с проектной документацией,

________________________________________________________________________,

                       кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства в

                               соответствии с государственным адресным

________________________________________________________________________,

  реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении

                                 адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

строительный адрес: ____________________________________________________.

                   (указывается только в отношении объектов капитального

                             строительства, разрешение на

_________________________________________________________________________

     строительство которых выдано до вступления в силу постановления

                   Правительства Российской Федерации

_________________________________________________________________________

   от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и

                         аннулирования адресов")

     Сведения об изменениях, которые требуется  внести  в   разрешение на

ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

N	Наименование показателя	Единица измерения	В соответствии с выданным разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	В соответствии с техническим планом, подготовленным для устранения причин приостановления осуществления (отказа в осуществлении) государственного кадастрового учета объекта капитального строительства и (или) государственной регистрации прав на него

Технический план подготовлен ___________________________________________;

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             кадастрового инженера, его подготовившего;

_________________________________________________________________________

  номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера,

                                  орган

_________________________________________________________________________

        исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший

                       квалификационный аттестат,

_________________________________________________________________________

 дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр

                         кадастровых инженеров)

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение).

Интересы  застройщика  в   администрации   Всеволожского   муниципального

района уполномочен представлять

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество представителя)

по доверенности ______________, контактный телефон ______________

          (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

администрацией муниципальной услуги по выдаче разрешения на ввод  объекта

в эксплуатацию,  внесению  изменений  в  разрешение  на  ввод   объекта в

эксплуатацию в соответствии  с  Федеральным  законом от 27  июля  2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных администрация вправе продолжить обработку персональных данных  без

моего согласия в соответствии с частью  2  статьи  9,  пунктом  4 части 1

статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

данных".

_______________________________________ _________ _______________________

       (должность для застройщика,      (подпись)        (Ф.И.О.)

     являющегося юридическим лицом)

М.П.<*>

-----------------------------

     <*> Печать проставляется в случае, если законодательством Российской

Федерации установлено наличие печати у организации.

-----------------------------