Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты при рождении ребенка

Приложение

к Порядку предоставления

единовременной денежной выплаты

при рождении ребенка

Форма

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении ребенка

Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу
с		по
Прошу назначить единовременную денежную выплату при рождении ребенка:
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

матери (отцу):

паспорт	Серия, номер
	Дата рождения
	Место рождения
	Кем выдан
	Дата выдачи

Количество рожденных матерью детей:
	(количество)	(подпись)
(копии свидетельств о рождении детей прилагаются к заявлению)

Прошу выплатить единовременную денежную выплату через:

кредитную организацию

/

N лицевого счета

"_____" _____________ 20____г.

Подпись ____________________

Сумма единовременной денежной выплаты, излишне выплаченная получателю вследствие его злоупотребления (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения выплаты), возмещается получателем, а в случае наличия разногласий по их возмещению получателем разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

__" _____________ 20____г.

Подпись ____________________

Согласен (она) на обработку указанных мной персональных данных оператором - Управление социальной защиты населения администрации муниципального района "Волоконовский район", расположенного по адресу: ул. Комсомольская, д. 25 п. Волоконовка Волоконовского района Белгородской области, с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в баз