Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока его действия

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией Всеволожского
муниципального района Ленинградской области
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на строительство, внесению изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство

                                                                    Форма

                                        Главе администрации Всеволожского

                                      муниципального района Ленинградской

                                                                  области

                                               (наименование застройщика:

                                   ______________________________________

                                   полное наименование юридического лица,

                                   ______________________________________

                                                                ИНН, ОГРН

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес, адрес

                                                       электронной почты;

                                   ______________________________________

                                          фамилия, имя, отчество<1> - для

                                        физического лица, индивидуального

                                                          предпринимателя

                                   ______________________________________

                                                           ИНН, ОГРНИП<2>

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес, адрес

                                                       электронной почты)

                                Заявление

      о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с

               необходимостью продления срока его действия

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________________

                                                     (номер разрешения на

                                                          строительство)

выданное "____"  _______________ ______________ года

         (число)     (месяц)         (год)

со сроком действия до "____"  _______________ ______________ года

                      (число)     (месяц)         (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

для   строительства,   реконструкции  объекта  капитального строительства

     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (указывается наименование объекта в соответствии с

_________________________________________________________________________

                     с разрешением на строительство)

этап строительства ______________________________________________________

                    (указывается в случае выделения этапа строительства)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (наименование муниципального района;

                                 поселения или городского округа, улицы,

                                                проспекта,

_________________________________________________________________________

         переулка и т.д., кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                      (вид права, на основании которого земельный участок

________________________________________________________________________,

   принадлежит застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем

                                 право)

продлив его действие на срок до "_______" ________________ _______  года.

                                 (число)       (месяц)      (год)

Строительство,    реконструкция    объекта   капитального   строительства

начаты "___"_______ 20__ года.

Внесенные    в    проект     организации     строительства     изменения,

устанавливающие  новый  срок  окончания   строительства,   реконструкции,

утверждены застройщиком (техническим  застройщиком)  "___"  _______  20__

года (приказ (распоряжение) N _________).

В        настоящее        время         на        объекте       выполнены

_________________________________________________________________________

          (перечисляются фактические объемы выполненных работ)

Интересы застройщика в администрации уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N _______________ от ____________________________________

          (заполняется в случае получения решения лицом, не имеющим права

              представлять интересы юридического лица в соответствии

                           с учредительными документами)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в администрации Всеволожского муниципального района Ленинградской области
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет ЕПГУ /ПГУ ЛО

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

администрацией Всеволожского муниципального района Ленинградской  области

муниципальной услуги по  выдаче  разрешения  на  строительство,  внесению

изменений  в  разрешение  на  строительство в том   числе     в   связи с

необходимостью продления срока действия  разрешения  на   строительство в

соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г.   N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных   услуг" и

обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных администрация Всеволожского  муниципального  района  Ленинградской

области  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных    без моего

согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1  статьи  6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________  _____________  ________________________

(должность законного  или  иного    (подпись)     (расшифровка  подписи)

 уполномоченного  представителя

застройщика - юридического лица)

М.П.<*>

-----------------------------

     <*> Печать проставляется в случае, если законодательством Российской

Федерации установлено наличие печати у организации.

     <1> Указывается при наличии.

     <2> Заполняется в случае, если  застройщик  является  индивидуальным

предпринимателем.

-----------------------------