Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 25 марта 2024 г. N 111-пп

Приложение N 5

к Порядку

предоставления социальных услуг

в стационарной форме социального обслуживания

(в домах социального обслуживания,

в психоневрологических интернатах, отделении

для молодых инвалидов организации для детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей,

с ограниченными возможностями здоровья системы

социального обслуживания, домах-интернатах

для престарелых и инвалидов, в том числе малой вместимости,

специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов

и иных организациях для пожилых граждан и инвалидов)

                           Медицинская карта

Наименование медицинской организации, выдавшей карту ____________________

_____________________, район __________________, город __________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                     (указать письменно: передвигается самостоятельно,

                       находится на постельном режиме, передвигается

                               по комнате, на кресле-коляске)

  Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

                   диагнозов, наличия осложнений, сведений

                   о перенесенных заболеваниях по МКБ-10):

Фтизиатр ________________________________________________________________

Дерматолог-венеролог ____________________________________________________

Онколог _________________________________________________________________

Инфекционист ____________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать: отсутствуют/ имеются основания для постановки перед судом

 вопроса о признании гражданина недееспособным/ограниченно дееспособным)

Врач общей практики (семейный врач) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Частичная/    полная   утрата  навыков  к  самообслуживанию  (нужное

подчеркнуть).

     Может/  не может собственноручно написать заявление о предоставлении

социальных услуг (нужное подчеркнуть).

     Рекомендовано/  не  рекомендовано  нахождение  в  доме-интернате для

престарелых  и  инвалидов,  специальном  доме-интернате для престарелых и

инвалидов,  иной  организации  для  пожилых  граждан  и инвалидов (нужное

подчеркнуть).

     Рекомендовано/   не  рекомендовано  нахождение  в  доме  социального

обслуживания (психоневрологическом интернате) (нужное подчеркнуть).

Председатель врачебной комиссии ____________________________________ М.П.

                                   (дата, подпись, расшифровка)