Приложение 3. Подписной лист публичных слушаний по теме

Приложение 3
к Положению
о порядке организации
и проведения публичных слушаний
в Уйском муниципальном районе
от 7 декабря 2023 г. N 277

                Подписной лист публичных слушаний по теме

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по теме

"______________________________________________________________________",

предлагаемых ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) гражданина, поддерживающего инициативу проведения публичных слушаний	Дата рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласие на обработку персональных данных	Подпись и дата ее внесения
					Даю согласие организатору, ответственному за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения собрания участников публичных слушаний: ______________________________), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта ___________________________ __________________________________ Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства (регистрации), номер контактного телефона. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления организатору, ответственному за организацию и проведение публичных слушаний.

Подписной лист удостоверяю (член инициативной группы):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

 или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)