Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления
субсидии льготным категориям
граждан на покупку и установку
газоиспользующего оборудования,
проведение работ при социальной
газификации (догазификации)

                                      В КГКУ "Управление социальной

                                      защиты населения по __________

                                      ______________________________

                                       (городскому округу и (или)

                                      муниципальному району (округу)

                                      ______________________________

                                                 (адрес)

Заявление
о предоставлении субсидии

Я, _________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата

                              рождения)

проживающий (проживающая) (пребывающий (пребывающая) по адресу: ____

______________________________________________, тел. ______________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): ____ N __________,

выдан ______________________________________________________________

                       (когда и кем выдан документ)

являясь ___________________________________________________________,

         (указать льготную категорию граждан, к которой относится

                               заявитель)

прошу   предоставить   мне   субсидию   на   покупку   и   установку

газоиспользующего оборудования, проведение  работ   при   социальной

газификации (догазификации) в отношении домовладения, расположенного

по адресу: ________________________________________________________,

на основании договора о подключении (технологическом  присоединении)

от "__" ___________ 20__ г. N ___, заключенного с __________________

___________________________________________________________________.

         (наименование газораспределительной организации)

Указанный договор заключен в соответствии с  Правилами   подключения

(технологического присоединения) газоиспользующего  оборудования   и

объектов капитального строительства   к   сетям   газораспределения,

утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации   от

13.09.2021 N 1547, и   предусматривает   обязательства   исполнителя

осуществить    мероприятия     по    подключению   (технологическому

присоединению) в пределах границ земельного участка   заявителя,   и

(или) проектированию  сети  газопотребления,   и   (или)   установке

газоиспользующего   оборудования,   и   (или)   строительству   либо

реконструкции   внутреннего    газопровода    объекта   капитального

строительства, и (или) по установке прибора учета  газа,   и   (или)

поставке газоиспользующего оборудования, и (или)  поставке   прибора

учета газа.

Для  предоставления   субсидии   представляю   следующие   документы

(сведения):

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1	2	3

Я обязуюсь использовать субсидию только на   покупку   и   установку

газоиспользующего оборудования и проведение  работ   внутри   границ

моего земельного участка  в   рамках   реализации   мероприятий   по

осуществлению    подключения     (технологического    присоединения)

газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства

к газораспределительным сетям при догазификации.

Я согласен (согласна) на  осуществление   исполнительными   органами

Алтайского края проверок соблюдения   условий,   целей   и   порядка

предоставления субсидии.

Я ознакомлен (ознакомлена) с основаниями прекращения  предоставления

субсидии и основаниями для ее возврата:

утрата права на предоставление субсидии в период с  момента   подачи

заявления до   принятия   решения    о   признании   права   на   ее

предоставление;

нецелевое использование субсидии гражданином;

расторжение договора о подключении;

представление гражданином недостоверных сведений и  документов   при

подаче заявления.

Мне   не   предоставлялась   субсидия   на   покупку   и   установку

газоиспользующего оборудования и проведение  работ   внутри   границ

моего земельного участка ранее.

На обработку представленных в заявлении и  документах   персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем их  сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью предоставления субсидии в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации  и   Алтайского

края, согласен (согласна). Разрешаю обработку   своих   персональных

данных посредством внесения их в электронные базы данных,  включения

в списки (реестры), отчетные формы. Я не  возражаю   против   обмена

(приема, передачи, а  именно   предоставления   и   доступа)   моими

персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,

необходимые для предоставления субсидии.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные   данные   подлежат   уничтожению.   Отзыв

настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным   законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  осуществляется   на

основании заявления, поданного в КГКУ "Управление социальной  защиты

населения по _____________________________________________________".

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить субсидию на расчетный счет   газораспределительной

организации:

___________________________________________________________________.

   (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"__" _________ 20__ г.   ___________________ _______________________

                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты в КГКУ "Управление социальной защиты населения по __________

___________________________________________________________________"

       (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

"__" __________ 20__ г., рег. N _________________.

Специалист управления    ___________________ _______________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления субсидии гр. ______________

____________________________________________________________________

принял "__" ________ 20__ г., рег. N __________________.

Специалист управления    ___________________ _______________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)