Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к Положению о деятельности
комиссии по делам несовершеннолетних
и защите их прав Надымского района
ФОРМА БЛАНКА СОГЛАСИЯ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СВЕДЕНИЙ
ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДАННОГО СОГЛАСИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СОГЛАСИЕ
на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну
Этот раздел бланка заполняется на лиц, не достигших возраста,
установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011
года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", или недееспособных граждан
Я (родитель, законный представитель, опекун),
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,
паспорт: серия _________________ номер _________________________________,
выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
несовершеннолетнего _____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________________________________________________
адрес проживания ________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу ___________________________________________________
паспорт: серия __________ номер _________________ выдан _________________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьи 13 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" подтверждаю свое согласие на обработку _______________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа или учреждения)
(далее - оператор) моих персональных данных и моего ребенка, а также
сведений, составляющих врачебную тайну, включающих:
1) фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения;
2) адрес места жительства, контактные телефоны;
3) реквизиты паспорта (документа удостоверения личности);
4) данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях
обращения за медицинской помощью:
- сведения о постановке на диспансерный учет, в т.ч. у
врача-фтизиатра;
- сведения о медицинских противопоказаниях для летнего отдыха,
трудоустройства и допуска к занятиям спортом;
- сведения о наличии хронических заболеваний;
- сведения о наличии психических заболеваний, а также отставания в
психическом развитии, связанного/не связанного с психическим
расстройством;
- сведения об обращении в медицинские организации в целях
исполнения рекомендаций комиссий по делам несовершеннолетних и защите их
прав по направлениям последних;
- сведения о родителях, систематически и намеренно не выполняющих
рекомендации по лечению, профилактике и уходу за несовершеннолетними;
- информация о фактах суицидальных попыток;
- информация о фактах обращения несовершеннолетних за консультацией
к врачу-наркологу;
- информация о постановке на учет в медицинских организациях как
лиц, употребляющих наркотические, психотропные, одурманивающие вещества,
алкогольную и спиртосодержащую продукцию;
- сведения о наличии инвалидности (группа, дата установления,
заболевание);
- сведения о социально значимых заболеваниях и заболеваниях,
представляющих опасность для окружающих согласно Постановлению
Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715.
Обработка вышеуказанных сведений осуществляется лицом,
п
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.