Приложение N 6. Согласие на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 6
к Положению о деятельности
комиссии по делам несовершеннолетних
и защите их прав Надымского района

            ФОРМА БЛАНКА СОГЛАСИЯ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СВЕДЕНИЙ

          ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДАННОГО СОГЛАСИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

          ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                               СОГЛАСИЕ

       на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

     Этот раздел  бланка  заполняется  на  лиц,  не  достигших  возраста,

установленного  частью 2 статьи 54 Федерального закона  от 21 ноября 2011

года  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья   граждан   в  Российской

Федерации", или недееспособных граждан

     Я (родитель, законный представитель, опекун),

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. полностью)

проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,

паспорт: серия _________________ номер _________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

несовершеннолетнего _____________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

адрес проживания ________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу ___________________________________________________

паспорт: серия __________ номер _________________ выдан _________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  и  статьи  13  Федерального  закона

от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах  охраны здоровья граждан  в Российской

Федерации" подтверждаю свое согласие на обработку _______________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа или учреждения)

(далее - оператор)  моих персональных  данных  и моего  ребенка, а  также

сведений, составляющих врачебную тайну, включающих:

     1) фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения;

     2) адрес места жительства, контактные телефоны;

     3) реквизиты паспорта (документа удостоверения личности);

     4)    данные  о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  случаях

обращения за медицинской помощью:

     -    сведения    о   постановке  на  диспансерный  учет,  в  т.ч.  у

врача-фтизиатра;

     -  сведения  о  медицинских  противопоказаниях  для  летнего отдыха,

трудоустройства и допуска к занятиям спортом;

     - сведения о наличии хронических заболеваний;

     -  сведения  о наличии психических заболеваний, а также отставания в

психическом    развитии,    связанного/не    связанного    с  психическим

расстройством;

     -    сведения   об  обращении  в  медицинские  организации  в  целях

исполнения  рекомендаций комиссий по делам несовершеннолетних и защите их

прав по направлениям последних;

     -  сведения  о  родителях, систематически и намеренно не выполняющих

рекомендации по лечению, профилактике и уходу за несовершеннолетними;

     - информация о фактах суицидальных попыток;

     -  информация о фактах обращения несовершеннолетних за консультацией

к врачу-наркологу;

     -  информация  о  постановке  на учет в медицинских организациях как

лиц,  употребляющих наркотические, психотропные, одурманивающие вещества,

алкогольную и спиртосодержащую продукцию;

     -  сведения  о  наличии  инвалидности  (группа,  дата  установления,

заболевание);

     -   сведения  о  социально  значимых  заболеваниях  и  заболеваниях,

представляющих    опасность    для    окружающих  согласно  Постановлению

Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715.

     Обработка      вышеуказанных    сведений    осуществляется    лицом,

профессионально    занимающимся  медицинской  деятельностью  и  обязанным

сохранять врачебную тайну.

     В    процессе    оказания    оператором  мне  медицинской  помощи  я

предоставляю  право  медицинским  работникам  передавать мои персональные

данные  и  сведения,  составляющие  врачебную  тайну,  в  органы  системы

профилактики    безнадзорности    и    правонарушений  несовершеннолетних

(комиссии    по   делам  несовершеннолетних  и  защите  их  прав,  органы

управления    социальной    защиты    населения,    федеральные    органы

государственной    власти   и  органы  государственной  власти  субъектов

Российской  Федерации,  осуществляющие государственное управление в сфере

образования,  и органы местного самоуправления, осуществляющие управление

в  сфере  образования,  органы  опеки  и  попечительства, органы по делам

молодежи,        органы     управления    здравоохранением,    учреждения

здравоохранения,  органы  службы занятости, органы внутренних дел, органы

по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных веществ,

учреждения  уголовно-исполнительной  системы)  для  обработки  последними

моих персональных данных в случае необходимости.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной ___________ и действует бессрочно.

                                    (дата)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен   мной   в  адрес   оператора  по   почте  заказным  письмом  с

уведомлением о вручении  либо вручен  лично  под  расписку  представителю

оператора.

________________________                          _______________________

       Дата                                                Подпись