Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 25 марта 2024 г. N 1265

                          Начальнику   управления   промышленности, 

                          транспорта,  связи  администрации  города 

                          Хабаровска

                          __________________________________________

                          (фамилия,  имя,  отчество - последнее  при

                                            наличии)

                          заявитель: _______________________________

                          __________________________________________

                          (наименование  юридического лица, фамилия,

                          имя,  отчество  (последнее  - при наличии)

                          руководителя;   фамилия,   имя,   отчество

                          (последнее - при наличии)  индивидуального

                          предпринимателя, уполномоченного участника

                                договора простого товарищества)

                          адрес ____________________________________

                          __________________________________________

                          (места нахождения - для юридического лица,

                           места  жительства  - для  индивидуального

                                         предпринимателя)

                          ИНН ______________________________________

                          e-mail: __________________________________

                          контактный телефон заявителя _____________

Заявление
о предоставлении дубликата свидетельства об осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок

Прошу предоставить дубликат свидетельства об осуществлении перевозок

по маршруту регулярных перевозок N ___________ наименование маршрута

"__________________________" в связи с (нужное отметить знаком |v|):

 утратой

 порчей

 иное _____________________________________________________________

Реквизиты ранее выданного свидетельства об осуществлении  перевозок 

по муниципальному маршруту регулярных перевозок:

порядковый номер маршрута: _________________________________________

серия и номер свидетельства: _______________________________________

срок действия свидетельства: _______________________________________

Руководитель (представитель) юридического подпись   фамилия, имя,

лица, индивидуальный предприниматель                  отчество

   (представитель индивидуального                  (последнее - при 

предпринимателя), уполномоченный участник               наличии)

    договора простого товарищества

 представитель уполномоченного участника)

МП (при наличии) "___" _________ 20__ г.