Приложение N 3. Направление на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета

Приложение N 3
к постановлению Главного государственного
санитарного врача по Республике (Якутия)
от 21.02.2024 N 2

Направление
на плановое серологическое обследование населения *
______________________ района (города) для изучения коллективного иммунитета к кори, краснухе, эпидемическому паротиту в 2024 году

N п/п	ФИО обследуемого	Дата рождения	корь	Краснуха	паротит
			Дата V/RV	Дата V/RV	Дата V/RV
1
2

ФИО и подпись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________ контактный телефон ___________________________________

------------------------------

* Указать название населенного пункта

Копию отправить в электронном виде на почту epidotdel@14.rospotrebnadzor.ru

Направление
на плановое серологическое обследование населения *
______________________ района (города)
для изучения коллективного иммунитета к полиомиелиту в 2024 году

N п/п	ФИО обследуемого	Дата рождения	Дата забора крови	Дата последней прививки	Результат исследования
					1 тип	3 тип
1
2

ФИО и подпись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________ контактный телефон ___________________________________

------------------------------

* Указать название населенного пункта

Копию отправить в электронном виде на почту epidotdeI@14.rospotrebnadzor.ru

Направление на плановое серологическое обследование населения *
______________________ района (города)
для изучения коллективного иммунитета к дифтерии и коклюшу в 2024 году

N п/п	ФИО обследуемого	Дата рождения	Дата забора крови	Дата последней прививки	Результат исследования
					дифтерия	коклюш
1
2

ФИО и подпись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________ контактный телефон ___________________________________

------------------------------

* Указать название населенного пункта

Копию отправить в электронном виде на почту epidotdeI@14.rospotrebnadzor.ru

Направление на плановое серологическое обследование населения *
______________________ района (города)
для изучения коллективного иммунитета к вирусному гепатиту В в 2024 году

N п/п	ФИО обследуемого	Дата рождения	Дата забора крови	Вирусный гепатит В
				Дата V/RV	Результат исследования
1
2

ФИО и подпись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________ контактный телефон ___________________________________

------------------------------

* Указать название населенного пункта

Копию отправить в электронном виде на почту epidotdel@14.rospotrebnadzor.ru

Направление на плановое серологическое обследование населения *
______________________ района (города)
для изучения коллективного иммунитета к вирусному гепатиту А в 2024 году

N п/п	ФИО обследуемого	Дата рождения	Дата забора крови	Вирусный гепатит А
				Даты вакцинации		Название вакцины
				VI	V2
1						*
2

------------------------------

* Указать какой вакциной привит (Хаврикс, Вакта, ГепАинВак и т.д.)

Указать все даты прививок (VI V2)

ФИО и подпись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________ контактный телефон ___________________________________

------------------------------

* Указать название населенного пункта

Копию отправить в электронном виде на почту epidotdel@14.rospotrebnadzor.ru

Направление
на плановое серологическое обследование населения
______________________ района
для изучения коллективного иммунитета к туляремии в 2024 году

N п/п	ФИО обследуемого	Дата забора крови	Возраст *	Место работы, профессия	Дата после дней прививки	Дата проверки прививки	Результат прививки	Болел ли обследуемый туляремией	Отмечались ли у болевшего рецидивы	Результаты исследования

ФИО, подпись, должность производившего забор крови _______________________________

контактный телефон ____________________________

Копию отправить в электронном виде на почту epidotdel@14.rospotrebnadzor.ru