Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям граждан, принимающих участие в специальной военной операции, в виде денежной компенсации на приобретение твердого топлива

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                  В администрацию Белозерского

                                  муниципального округа

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  место регистрации: ____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  фактический адрес проживания: _________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  телефон _______________________________

                                  адрес эл.почты ________________________

                                  паспорт: серия __________ N____________

                                  _______________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении дополнительной меры социальной

       поддержки семьям граждан, принимающих участие в

        специальной военной операции, в виде денежной

        компенсации на приобретение твердого топлива

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являясь _________________________________________________________________

                  (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ф.и.о. военнослужащего, адрес места регистрации по месту

                   жительства/ месту пребывания)

прошу предоставить мне  дополнительную меру  социальной  поддержки семьям

граждан,  принимающих  участие  в  специальной  военной  операции, в виде

денежной компенсации на приобретение твердого топлива в размере _________

____________ рублей для приобретения твердого топлива для целей отопления

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что жилое  помещение,  в  отношении  которого  испрашивается

предоставление  дополнительной меры социальной  поддержки,  соответствует

требования, установленным пунктом 1 Порядка.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

О принятом решении  прошу  сообщить  мне  лично  (по  телефону),  почтой,

электронной почтой ______________________________________________________

                                (нужное подчеркнуть)

За    достоверность    предоставленных    документов  несу   персональную

ответственность.   Против  проверки   представленных   мной   сведений не

возражаю.

___________________/___________________________/

    (подпись)                (расшифровка)

"__" ____________ 20__ г.