Приложение 3. Заявление о предоставлении льготного питания (для обучающихся, у которых состав семьи определяется и размер среднедушевого дохода семьи рассчитывается в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", и размер такого дохода не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленную в Вологодской области)

Приложение 3
к Положению

                                                                    Форма

                                       Руководителю _____________________

                                       __________________________________

                                       (наименование органа, принимающего

                                        решение о предоставлении питания,

                                         компенсации расходов на питание)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении льготного питания,

Прошу предоставить льготное питание

_________________________________________________________________________

       (ФИО обучающегося, наименование образовательной организации)

                  1. Сведения о заявителе

                     Основные сведения

Фамилия	________________________________________________
Имя	________________________________________________
Отчество (при наличии)	________________________________________________
СНИЛС	________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)	________________________________________________
Статус заявителя	________________________________________________ (родитель (усыновитель), опекун)
Дата рождения	________________________________________________
Являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства	________________________________________________________________________________________________
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) 1
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 1	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения 2
Место работы 3	________________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 3	_______________________________________________
Обучается в военной профессиональной образовательной организации или в военной образовательной организации высшего образования на день подачи заявления	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 1	________________________________________________ (номер записи акта) ________________________________________________ (дата составления записи акта) ________________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга 4	________________________________________________ (номер записи акта) ________________________________________________ .(дата составления записи акта) ________________________________________________ наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 5	________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	________________________________________________ да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 6	________________________________________________ да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (дата заключения под стражу) ________________________________________________ наименование организации, в которой находится под стражей и ее адрес
Проходил военную службу по призыву или мобилизации	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ место призыва ________________________________________________ дата призыва ________________________________________________ номер воинской части или ее наименование
Лишен (ограничен) в родительских правах в отношении ребенка, на которого подается заявление	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ номер дела ________________________________________________ дата решения суда
Проходил непрерывное лечение длительностью свыше 3-х месяцев, вследствие чего временно не осуществлял (осуществляла) трудовую деятельность	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (наименование медицинской организации, период лечения)
2. Сведения о супруге заявителя 7
Основные сведения
Фамилия	________________________________________________
Имя	________________________________________________
Отчество (при наличии)	________________________________________________
СНИЛС	________________________________________________
Дата рождения
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)	________________________________________________ ________________________________________________
Является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения 2
Место работы 3	________________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 3	________________________________________________
Лишен (ограничен) в родительских правах в отношении ребенка, на которого подается заявление	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ номер дела ________________________________________________ дата решения суда
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (дата заключения под стражу) ________________________________________________ наименование организации, в которой находится под стражей и ее адрес
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (дата начала отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 5	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 6
Проходил военную службу по призыву или мобилизации	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ место призыва ________________________________________________ дата призыва ________________________________________________ номер воинской части или ее наименование
Находится на принудительном лечении в медицинской организации государственной системы здравоохранения, оказывающей психиатрическую помощь	________________________________________________ да/нет (нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (дата помещения на принудительное лечение, наименование организации в которой проходит лечение)
Обучается в военной профессиональной образовательной организации или в военной образовательной организации высшего образования на день подачи заявления	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Проходил непрерывное лечение длительностью свыше 3-х месяцев, вследствие чего временно не осуществлял (осуществляла) трудовую деятельность	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (наименование медицинской организации, период лечения)
3. Сведения о детях заявителя 8
Основные сведения
Фамилия	________________________________________________
Имя	________________________________________________
Отчество (при наличии)	________________________________________________
СНИЛС	________________________________________________
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)	________________________________________________________________________________________________
Дата рождения	________________________________________________
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 9	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Подаю заявление о предоставлении двухразового бесплатного питания, льготного питания, компенсации расходов на питание (нужное подчеркнуть) на этого ребенка	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
В отношении этого ребенка являюсь получателем ежемесячного пособия	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
В отношении этого ребенка супруг (супруга) заявителя является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка	да/нет
	(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения 2
Реквизиты записи акта о рождении	________________________________________________ (номер записи акта) ________________________________________________ (дата составления записи акта) ________________________________________________ наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой ребенок проходит обучение)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время)	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) _______________________________________________ (дата заключения под стражу) _______________________________________________ наименование организации, в которой находится под стражей и ее адрес
Проходил военную службу по призыву или мобилизации	да/нет
	(нужное подчеркнуть) ________________________________________________ место призыва ________________________________________________ дата призыва ________________________________________________ номер воинской части или ее наименование
Находится на принудительном лечении в медицинской организации государственной системы здравоохранения, оказывающей психиатрическую помощь	________________________________________________ да/нет (нужное подчеркнуть) ________________________________________________ (дата помещения на принудительное лечение, наименование организации в которой проходит лечение)
Находится под опекой (попечительством) заявителя	________________________________________________ (дата установления опеки) ________________________________________________ (орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительства)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 5

     5.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно или

несколько  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является

верным на день момент подачи заявления

     Члены  вашей  семьи  проходят  военную  службу  по призыву, являются

военнослужащими,  обучающимися в военных профессиональных образовательных

организациях  и  военных образовательных организациях высшего образования

и не заключившими контракт о прохождении военной службы

     Члены  вашей  семьи  находятся на полном государственном обеспечении

(за    исключением    заявителя    и    детей,   находящихся  под  опекой

(попечительством)

     Члены  вашей  семьи  находятся  на принудительном лечении по решению

суда

     На  вас  или  членов  вашей семьи зарегистрировано автотранспортное,

мототранспортное  средства,  самоходная  машина  или  другой вид техники,

которые    предоставлены    уполномоченным  органом  субъекта  Российской

Федерации    или  муниципального  образования  в  рамках  государственной

социальной  поддержки  или стоимость приобретения которых в полном объеме

оплачена  за  счет  денежных  средств,  предоставленных  в рамках целевой

государственной  социальной поддержки на приобретение движимого имущества

(за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)

     Вы   или  члены  вашей  семьи  имеют  в  собственности  помещения  с

назначением  "жилое",  здания  с  назначением  "жилое", "жилое строение",

"жилой    дом",    земельный    участок    (земельные  участки),  которые

предоставлены  уполномоченным  органом  субъекта Российской Федерации или

муниципального  образования в рамках государственной социальной поддержки

семьи,  в  том  числе  многодетной,  или стоимость приобретения которых в

полном  объеме  оплачена  за  счет  денежных  средств,  предоставленных в

рамках  целевой  государственной  социальной  поддержки  на  приобретение

недвижимого  имущества  (за  исключением средств материнского (семейного)

капитала)

     Вы  или  члены  вашей  семьи имеют в собственности земельный участок

(земельные  участки),  предоставленный (предоставленные) в соответствии с

Федеральным  законом  "Об особенностях предоставления гражданам земельных

участков,  находящихся  в государственной или муниципальной собственности

и  расположенных  в  Арктической  зоне  Российской  Федерации и на других

территориях  Севера,  Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

     Вы   или  члены  вашей  семьи  имеют  в  собственности  помещение  с

назначением  "жилое"  (его  часть),  занимаемое заявителем и (или) членом

его    семьи,    страдающим   тяжелой  формой  хронического  заболевания,

предусмотренного  перечнем  тяжелых  форм  хронических  заболеваний,  при

которых  невозможно  совместное  проживание  граждан  в  одной  квартире,

утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации

     Вы   или  члены  вашей  семьи  имеют  в  собственности  помещение  с

назначением  "жилое"  (его  часть),  признанное  в  установленном порядке

непригодным для проживания

     На  вас  или  членов  вашей семьи зарегистрировано автотранспортное,

мототранспортное,  средство,  маломерное  судно,  самоходная  машина  или

другой  вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в

отношении которых установлен запрет на регистрационные действия

     Члены  вашей  семьи  признаны безвестно отсутствующими или объявлены

умершим

     Вы  или  члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации

в    Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в  соответствии  с  Указом

Президента   Российской  Федерации  от  21  сентября  2022 г.  N 647  "Об

объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской  Федерации" и проходите

военную службу в настоящее время

     Вы  или члены вашей семьи относятся к коренным малочисленным народам

Севера,    Сибири    и  Дальнего  Востока  Российской  Федерации,  ведете

традиционный  образ  жизни  и  традиционную хозяйственную деятельность на

территории    Вологодской   области,  на  территории  которого  проживает

коренной малочисленный народ и подано заявление

     6.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно или

несколько  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются

верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

     Сведения о сумме  полученных  мною  и  (или)  членами   моей   семьи

алиментов (рублей, копеек) ______________________________________________

     Вы  или  члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

за пределами Российской Федерации

     Вы  или  члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

за пределами Российской Федерации

     Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  стипендию  или иные денежные

выплаты,    предусмотренные    законодательством   Российской  Федерации,

выплачиваемые   лицам,  обучающимся  в  профессиональных  образовательных

организациях  и  образовательных организациях высшего образования, лицам,

обучающимся        по    очной    форме    по    программам    подготовки

научно-педагогических  кадров,  докторантам  образовательных  организаций

высшего   образования  и  научных  организаций  и  лицам,  обучающимся  в

духовных  образовательных  организациях,  а также компенсационные выплаты

указанным  категориям  граждан  в  период  их  нахождения в академическом

отпуске по медицинским показаниям

     Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву

     Вы    или    члены  вашей  семьи  получали  ежемесячное  пожизненное

содержание судей, вышедших в отставку

     Вы   или  члены  вашей  семьи  получали  компенсации,  выплачиваемые

государственным    органом    или   общественным  объединением  за  время

исполнения государственных или общественных обязанностей

     Вы    или    члены    вашей   семьи  проходили  непрерывное  лечение

длительностью   свыше  3  месяцев,  вследствие  чего  временно  не  могли

осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка

     Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  единовременное  пособие  при

увольнении    с    военной    службы,  службы  в  учреждениях  и  органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной    службы    безопасности,   органах  государственной  охраны

Российской   Федерации,  органах  внутренних  дел  Российской  Федерации,

таможенных  органах  Российской  Федерации,  войсках национальной гвардии

Российской   Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской

Федерации,  Главном управлении специальных программ Президента Российской

Федерации,    а  также  из  иных  органов,  в  которых  законодательством

Российской       Федерации    предусмотрено    прохождение    федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

     Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  единовременное  пособие  при

увольнении    с    военной    службы,  службы  в  учреждениях  и  органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной    службы    безопасности,   органах  государственной  охраны

Российской   Федерации,  органах  внутренних  дел  Российской  Федерации,

таможенных  органах  Российской  Федерации,  войсках национальной гвардии

Российской   Федерации,  органах  принудительного  исполнения  Российской

Федерации,  Главном управлении специальных программ Президента Российской

Федерации,    а  также  из  иных  органов,  в  которых  законодательством

Российской       Федерации    предусмотрено    прохождение    федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

"__" __________ 20__ г.

____________________________________    _________________________________

подпись заявителя (представителя                (расшифровка подписи)

           заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы: ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись __________________________

------------------------------

     (1)  Указываются  реквизиты записи акта о заключении брака в случае,

если  у  заявителя  указано в графе "Семейное положение" статус "состою в

браке",    "вдовец    (вдова)".   Указываются  реквизиты  записи  акта  о

расторжении    брака  в  случае,  если  у  заявителя  в  графе  "Семейное

положение" статус "разведен (разведена)".

     (2)  Заполняются в случае если заявителем (представителем заявителя)

не реализовано право по представлению подтверждающих документов.

     (3)  Указывается  в случае, наличия у заявителя или членов его семьи

доходов,  указанных в подпункте "а" пункта 47 Правил назначения и выплаты

ежемесячного  пособия  в связи с рождением и воспитанием ребенка в части,

не    определенной    Федеральным  законом  "О  государственных  пособиях

гражданам,  имеющим  детей",  утвержденных  постановлением  Правительства

Российской  Федерации от 16 декабря 2022 года N 2330 (далее - Правила), а

доходов    в  виде  денежного  довольствия  (содержания)  военнослужащих,

сотрудников  войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации, органов

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  таможенных  органов

Российской    Федерации,    Главного    управления  специальных  программ

Президента Российской Федерации.

     (4)   Указываются  в  случае,  если  у  заявителя  указано  в  графе

"Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

     (5)  Указываются  в  случае,  если  заявитель и (или) член его семьи

осуществляли  оформленный  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации  уход  за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом

с  детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся

по  заключению  лечебного  учреждения в постоянном постороннем уходе либо

достигшим  возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи.

В  случае  одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в

такой период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

     (6)  Указывается  в  случае,  если  заявитель-женщина  и (или) члены

семьи    заявителя    были    беременны  (при  условии  продолжительности

беременности  в  течение  6  месяцев  и более, приходящихся на период, за

который  рассчитывается  среднедушевой  доход семьи, или при условии, что

на день подачи заявления срок беременности женщины - 12 недель и более.

     (7)   Заполняется  в  случае,  если  у  заявителя  указано  в  графе

"Семейное положение" статус "состою в браке".

     (8)  Заполняется  на  каждого  ребенка,  входящего в состав семьи, в

отдельности (при наличии таких детей).

     (9)  Заполняется,  если  в  графе  "Заявитель  является для ребенка"

статус "иной законный представитель".

     (10)  Заполняется, если заявителем (представителем заявителя) подано

заявление о предоставлении компенсации расходов на питание

------------------------------