Приложение N 4. Заявление отказа от установки автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 4
к постановлению администрации
Шемуршинского муниципального округа
от 21 марта 2024 г. N 226

Форма

                             В администрацию Шемуршинского муниципального

                             округа

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                             зарегистрированного(ой) по адресу: _________

                             ____________________________________________

                             дата рождения ______________________________

                             паспорт: серия _________ N _________________

                             выдан (когда и кем) ________________________

                             ____________________________________________

                             контактный телефон _________________________

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

от установки автономных дымовых пожарных  извещателей,  на  безвозмездной

основе, в целях обеспечения пожарной  безопасности  в  принадлежащем  мне

(моей семье) жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________ отказываюсь.

     Мне разъяснены  требования  пожарной  безопасности,  предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21 декабря 1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ________________ "___"________________________ 20___ г.

Заявление принял "____" __________________ 20____ г.

_____________________________________________________ ___________________

          (ФИО должность специалиста)                      (подпись)