Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
образования Омской области
от 25 марта 2024 г. N 30

Приложение N 2
к Порядку признания организаций,
осуществляющих образовательную
деятельность, и иных действующих
в сфере образования организаций,
а также их объединений,
расположенных на территории
Омской области, региональными
инновационными площадками

                                 ФОРМА

     заявки на получение статуса региональной инновационной площадки

                                ЗАЯВКА

        на получение статуса региональной инновационной площадки

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, осуществляющей образовательную

    деятельность, и иной действующей в сфере образования организации,

   а также ее объединения, расположенной на территории Омской области

                (далее - образовательная организация)

________________________________________________________________________

    (указывается период реализации инновационного проекта (программы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование инновационного проекта (программы)

Регистрационный номер: __________________________________________________

Дата регистрации заявки: ________________________________________________

                                 (заполняется экспертной комиссией)

           1. Общая информация об образовательной организации

Определите направление региональной инновационной площадки (далее - РИП): РИП "StartUP общего образования" РИП "Школа как центр творчества и развития одаренности детей" РИП "Школа - территория воспитания" РИП "Дополнительное образование детей - навигатор будущего" РИП "Образование детей особой заботы" РИП "Синхронизация общего и профессионального образования с учетом потребностей регионального рынка труда" РИП "Успешный дошкольник"
Наименование образовательной организации (по уставу)
Фактический адрес образовательной организации
ФИО руководителя образовательной организации
Контактное лицо по вопросам представления заявки
Контактный телефон
Телефон/факс образовательной организации
Сайт образовательной организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Электронный адрес образовательной организации

I. Общая информация
1	Наименование проекта
2	Актуальность проекта (определена проблема, для решения которой разработан проект (программа); обоснована необходимость решения заявленной проблемы)
	Связь с региональными документами Омской области
3	Руководитель проекта
4	Перечень исполнителей проекта	N п/п	ФИО	Должность		Адрес электронной почты		Номер тел.
		1
5	Образовательные организации соисполнители проекта (при наличии/ обязательно для региональных инновационных площадок, реализующих проект (программу) самостоятельно) с определением функций каждой образовательной организации
II. Описание проекта (программы)
6	Цель реализации проекта (программы)
7	Задачи проекта (программы)
8	Показатели проекта (программы) (количественные и качественные)
9	Продукт проекта (программы)
10	Срок реализации проекта (программы)	Наименование этапа реализации проекта (программы)			Дата начала		Дата окончания
		Проект в целом, в том числе в разрезе этапов реализации:
		1 этап
		2 этап
		3 этап
11	Основные риски реализации проекта (программы) и пути их преодоления
12	Предложения по внедрению и распространению результатов инновационного проекта (программы)
13	Возможность адаптации к условиям других общеобразовательных организаций

              2. Описание инновационного проекта (программы)

                Паспорт инновационного проекта (программы)

"_______________________________________________________________________"

                            План мероприятий

N п/п	Наименование мероприятия проекта (программы)	Срок реализации мероприятия	Результат реализации мероприятия	Исполнители мероприятия
1 этап. Определение и создание условий, необходимых для реализации проекта (программы)
1
2 этап. Реализация проекта (программы)
1
3 этап. Рефлексивно-оценочный
1

     Приложение:

     1)        решение        коллегиального     органа    самоуправления

организации соискателя  на  участие  в  реализации  инновационного проекта

(программы);

     2)    перечень    научных   и  (или)  учебно-методических,  и  (или)

методических разработок по теме инновационного проекта (программы);

     3)  иные  материалы,  презентующие  инновационный проект (программу)

организации-соискателя    (видеоролик,    презентации,  публикации)  (при

наличии);

     4)   согласие  учредителя  образовательной  организации  на  участие

образовательной    организации    в   реализации  инновационных  проектов

(программ).

Руководитель образовательной организации _____________/__________________

                                              (подпись, ФИО)