Приложение 21

Приложение N 53
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
Республики Крым на 2024 год
от "29" декабря 2023 года
(в редакции Дополнительного соглашения
от 20.03.2024 N 2)

Порядок оплаты медицинской помощи при межучрежденческих расчетах (МУР) на территории Республики Крым

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1. При проведении межучрежденческих расчетов применяются следующие понятия:

МО-заказчик - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг в амбулаторных условиях.

МО-исполнитель - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным МО-заказчиками.

Внешние медицинские услуги - медицинские услуги, посещения, обращения, оказываемые МО-исполнителем по направлению МО-заказчика по форме 057/у-04.

Территориальная рабочая группа - группа, созданная для рассмотрения актов-претензий в рамках МУР между медицинскими организациями. В состав группы входят представителей СМО и ТФОМС Республики Крым.

1.2. МУР осуществляются медицинскими организациями, указанными в Приложении N 1 к настоящему Тарифному соглашению на основании заключенных договоров между медицинскими организациями или через СМО.

1.3. В случае если МУР осуществляются медицинскими организациями на основании гражданско-правовых договоров, тарифы и порядок расчетов устанавливаются исходя из условий соответствующих договоров.

Оплата медицинской помощи в рамках гражданско-правовых договоров осуществляется в том числе из целевых средств ОМС, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, в пределах тарифов, установленных приложениями N 21, N 22 к настоящему Тарифному соглашению, а также в пределах распределенных Комиссией объемов медицинской помощи. Одна из медицинских организаций, отражает указанный случай медицинской помощи в основных реестрах счетов (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай) с указанием информации о МО-заказчике, выдавшей направление.

1.4. В случае, если расчеты за медицинскую помощь, оказанную в рамках МУР, осуществляются через СМО, МО-исполнителем составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай) с указанием информации о МО-заказчике, выдавшей направление.

Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках МУР установлены приложениями N 21, N 22 к настоящему Тарифному соглашению.

При формировании МУР осуществляется возмещение средств МО-исполнителям, оказавшим медицинскую помощь:

- за внешние услуги, оказанные в амбулаторных условиях (посещения, обращения, диагностические исследования, лабораторные и инструментальные услуги);

- за единицу объема медицинской помощи, оказанную в стационарных условиях (обращение, посещение, лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

СМО осуществляют оплату медицинской помощи на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для МО-заказчика, уменьшается на объем средств, перечисленных за выполненные медицинские услуги, посещения, обращения по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках Территориальной программы государственных гарантий, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках МУР.

1.5. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с использованием МУР осуществляется за единицу объема медицинской помощи (посещение, обращение (законченный случай), медицинскую услугу), в том числе в рамках мероприятий по диспансеризации, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам, за счет:

- средств, полученных по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;

- средств, полученных за единицу объема медицинской помощи (посещение, обращение (законченный случай), медицинскую услугу).

1.6. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, может осуществляться с использованием МУР за единицу объема медицинской помощи (обращение, посещение, медицинская услуга).

За счет стоимости случая лечения при МУР оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

В рамках МУР может осуществляться оплата отдельных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, проводимых в том числе при прохождении пациентом лечения в условиях круглосуточного стационара и в референс-центрах, включая дистанционное предоставление заключения (описание, интерпретация) по данным выполненного исследования.

1.7. Маршрутизация пациентов, установленная приказами Министерства здравоохранения Республики Крым в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, учитывается при выдаче направлений застрахованным лицам в МО-исполнители, в том числе в МО, не имеющие прикрепившихся лиц.

1.8. В рамках МУР не предъявляются случаи оказания медицинской помощи:

- при отсутствии направления от МО-заказчика (форма 057/у-04);

- по профилям Онкология, Акушерство и гинекология, Стоматология;

- оказываемые в неотложной форме;

- услуги диализа;

- оказанные гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации;

- оказанные застрахованному лицу, прикрепившемуся к МО-исполнителю.

1.9. Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках МУР.

1.10. МО-заказчик осуществляет сверку с МО-исполнителем. Медицинские организации регулируют возникающие споры и разногласия самостоятельно в рамках гражданско-правовых отношений.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, не подлежащих оплате в рамках МУР в соответствии с п. 2.3.7 Тарифного соглашения, МО-заказчик в течение 10 рабочих дней после проведения окончательного расчета за отчётный период составляет акт-претензию отдельно по каждой СМО и направляет его МО-исполнителю и в СМО.

МО-исполнитель рассматривает акт-претензию в течение 10 рабочих дней со дня получения. При согласии МО-исполнитель направляет подписанный акт-претензию МО-заказчику. При несогласии МО-исполнитель готовит протокол разногласий с приложением подтверждающих документов (копии направлений формы 057/у-04, иные подтверждающие документы) и направляет МО-заказчику. Если по истечении одного месяца со дня направления акта-претензии от МО-исполнителя не получен ответ, акт-претензия считается согласованным.

Дата направления подтверждается: штампами организаций, осуществляющих доставку почты, отметкой о получении входящих документов (при доставке нарочно), извещением об отправке сообщения (при отправке по защищённому каналу связи VipNet).

При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

1.11. МО-заказчик предоставляет акты-претензии в Территориальную рабочую группу. Территориальная рабочая группа принимает акты-претензии:

- согласованные сторонами - в течение одного месяца с даты их подписания;

- с разногласиями - в течение одного месяца с даты их подписания;

- на которые не получен ответ от МО-исполнителя - в течение двух месяцев с даты их направления МО-исполнителю.

Территориальная рабочая группа ежемесячно рассматривает акты-претензии, полученные не позднее 20-го числа каждого месяца. По итогам рассмотрения актов-претензий Территориальная рабочая группа может принять решение о восстановлении необоснованно удержанной с МО-заказчика суммы и удержании данной суммы с МО-исполнителя.

Решения Территориальной рабочей группы учитываются СМО при расчётах за медицинскую помощь ближайшего расчётного периода.