Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 марта 2024 г. N 788-НПА

"Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 27 ноября 2023 г. N 3253-НПА

Форма

Реквизиты медицинской организации

НАПРАВЛЕНИЕ
в межрайонный кабинет антенатальный охраны плода

Паспортная часть:

Пункт забора крови:
Идентификационный номер:
Ф.	И.		О. (при наличии)
Дата рождения:
Адрес проживания: Ул. : Дом : Кв :
Населенный пункт:
Контактный тел.:		Профессия:
ФИО(последнее - при наличии) врача:		Номер Ж/К:
Контактный тел.:

Анамнез:

Первый день последней менструации:
Зачатие (подчеркнуть):
Естественное		Стимуляция овуляции	Инсеминация спермой мужа		Инсеминация донорская				ЭКО
Замороженная яйцеклетка	Возраст матери на период консервации: ___лет	Донорская яйцеклетка	Донорский эмбрион		Возраст донора на период консервации:		GIFT		ICSI
Приём фолиевой кислоты:		Да	Нет
Суточная дозировка:
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка (подчеркнуть):		Трисомия 13		Трисомия 21		Трисомия 18		Другие
Национальность беременной:
Беременность		Роды (всего)		Преждевременные роды на 16-30 недели		Преждевременные роды на 31-36 недели		Роды после 37-40 недель
Курение		Да		Нет		Прекратила
Сахарный диабет		Нет		1 тип или 2 тип		ГСД
Хроническая гипертензия		Да		Нет
Системная красная волчанка		Да		Нет
Антифосфолипидный синдром		Да		Нет
Преэклампсия при предыдущей беременности		Да		Нет
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности		Да		Нет
Преэклампсия у матери пациентки в анамназе		Да		Нет
САД левая рука				ДАД левая рука
САД правая рука				ДАД правая рука

Данные обследования

Дата УЗИ:						Узи аппарат:
Врач УЗИ ФИО:
FMF сертификат				FMFID
Количество плодов
Хориальность	Монохориальная		Монохориальная диамниатическая				Дихориальная		Дихориальная диамниатическая
Первый плод
ЧСС плода уд/мин.
КТР					ТВП
Венозный проток PI
Носовая кость	Определяется						Отсутствует/гипоплазия
Допплерометрия трикуспидального клапана	Норма						Регургитация
ВПР плода:
Второй Плод
ЧСС плода уд/мин.
КТР							ТВП
Венозный проток PI
Носовая кость	Определяется						Отсутствует / гипоплазия
Допплерометрия трикуспидального клапана	Норма						Регургитация
ВПР плода:
Левая маточная артерия PI		Правая маточная артерия PI
Длина цервикального канала:
Дата взятия крови:
ФИО(последнее - при наличии) мед. сестры

".