Приложение 1. Заявка на предоставление субсидий юридическим лицам, являющимся негосударственными некоммерческими организациями, осуществляющим деятельность по производству, выпуску и распространению периодического печатного издания (газеты), учредителем (соучредителем) которого является Администрация Кимрского муниципального округа Тверской области

Приложение 1
к Порядку
определения объема
и предоставления субсидий юридическим лицам,
являющимся некоммерческими организациями,
осуществляющим деятельность по производству,
выпуску и распространению периодического
печатного издания (газеты), учредителем
(соучредителем) которого является администрация
Кимрского муниципального округа Тверской области

                                 Заявка

        на предоставление субсидий юридическим лицам, являющимся

    негосударственными некоммерческими организациями, осуществляющим

 деятельность по производству, выпуску и распространению периодического

печатного издания (газеты), учредителем (соучредителем) которого является

     Администрация Кимрского муниципального округа Тверской области

1. Полное наименование редакции газеты
2. Организационно-правовая форма
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. ОКПО
6. ОКВЭД
7. Местонахождение редакции газеты
8. Почтовый адрес редакции газеты
9. Телефоны/факс (с указанием кода города)
10. Адрес электронной почты
Примечание: Вышеуказанные данные указываются на основании устава, свидетельства о государственной регистрации
11. Банковские реквизиты
12. Реквизиты действительного свидетельства о регистрации периодического печатного издания (газеты) в качестве средства массовой информации
Прогнозируемые показатели деятельности на 20__ год
I. Количественные показатели
Периодичность в год	кол-во номеров
Количество полос А3 в газете	кол-во полос
Количество полос А3 в приложении	кол-во полос
Среднеразовый тираж газеты	тыс. экз.
в том числе
- по подписке	тыс. экз.
- по рознице	тыс. экз.
Среднеразовый тираж приложения	тыс. экз.
Общий годовой тираж (4 А3)	тыс. экз.
Общий тираж, приведенный к 4 А2 (для газет)	тыс. экз.
Подписная цена по каталогу за полугодие	руб.
Розничная цена 1 экз.	руб.
Количество бумаги	тонны
II. Доходы - всего	тыс. руб.
в том числе
от реализации газеты - всего, из них	тыс. руб.
- по подписке	тыс. руб.
- по рознице	тыс. руб.
от прочей реализации	тыс. руб.
от рекламы и объявлений	тыс. руб.
III. Расходы - всего (по смете)	тыс. руб.
Расходы на авторский гонорар с учетом единого социального налога и взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно действующему законодательству	тыс. руб.
Расходы на полиграфические услуги	тыс. руб.
Расходы на бумагу	тыс. руб.
Общеиздательские и редакционные расходы - всего	тыс. руб.
в том числе	тыс. руб.
расходы на оплату труда штатного и нештатного персонала с учетом единого социального налога и взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно действующему законодательству	тыс. руб.
расходы на распространение	тыс. руб.
IV. Финансовый результат (+/-)	тыс. руб.
Расходы в расчете на 1 экземпляр	руб.
Численность работников по штатному расписанию	чел.

     В  подтверждение  вышеприведенных  данных  прикладываются  следующие

документы:

     1. _____________ (название  документа)  ___  (количество   страниц в

документе);

     2. _____________ (название  документа)  ___  (количество   страниц в

документе);

     3. _____________ (название  документа)  ___  (количество   страниц в

документе).

     Достоверность информации (в том числе документов) подтверждаю.

     С   условиями   предоставления   субсидии   из     бюджета Кимрского

муниципального округа Тверской области ознакомлен и согласен.

     __________________    ______________ _______________________________

  (наименование (подпись) (фамилия, инициалы)   должности руководителя

                                              некоммерческой организации)

     "__" ___________ 20__ г. М.П.

     Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

     ________________

         (подпись)