Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) затрат, связанных с доставкой обучающихся личным транспортом

Приложение 2
к Порядку организации перевозок
обучающихся, воспитанников
муниципальных образовательных
организаций автотранспортом,
предназначенным для перевозки
обучающихся муниципальных
образовательных организаций
Усть-Кубинского
муниципального округа

                                 Руководителю образовательной организации

                                 __________________________ N ___________

                                          (название и N учреждения)

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                     (постоянное место жительства или

                                 ________________________________________

                                        временного пребывания

                                 ________________________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне компенсацию  затрат на  бесплатную  перевозку

личным транспортом

Моего ребенка (детей) ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                      год рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в образовательную организацию ___________________________________________

                                      (название учреждения)

по маршруту _____________________________________________________________

                               (наименование маршрута)

Паспортные данные заявителя (законного представителя) ___________________

                                                          (серия, номер)

_________________________________________________________________________

                   (кем выдан, дата выдачи)

     Перечень принятых документов:

1.
2.
3.
4.
5.

     ДАЮ    СОГЛАСИЕ    уполномоченному  органу  обрабатывать  (собирать,

систематизировать,  накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять),

использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать), обезличивать,

блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные в заявлении и

представленных    документах,  для  предоставления  мне  (моему  ребенку)

компенсацию  затрат  на бесплатную перевозку личным транспортом с момента

представления настоящего заявления.

     Настоящее  согласие  действует  до  момента  отзыва его в письменной

форме.

     ОБЯЗУЮСЬ:

     Обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой изменения в назначении и

предоставлении    компенсации   затрат  на  бесплатную  перевозку  личным

транспортом, обязуюсь извещать в течение 3 календарных дней.

Дата ________________________           Подпись _________________________