Приложение 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы города Невинномысска

Приложение 1

к Порядку проведения конкурса

по отбору кандидатур на должность

главы города Невинномысска

В конкурсную комиссию

по проведению конкурса по отбору

кандидатур на должность главы

города Невинномысска

от ___________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на

должность главы города Невинномысска.

На основании пункта 4 Порядка проведения конкурса по отбору кандидатур

на должность главы города Невинномысска представляю документы на участие в

конкурсе по отбору кандидатур на должность главы города Невинномысска.

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в представленных мною

документах, достоверны.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________________ ___________________ __________________

(число) (месяц) (год)

место рождения ________________________________________________________

(село, деревня, город, район, область, край,

республика, страна)

адрес места жительства ________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района,

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа _________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт

гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, ___________________________

_______________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, дата выдачи паспорта,

код подразделения выдавшего паспорт или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН _______________________________, СНИЛС ___________________________,

гражданство ___________________________________________________________

(при наличии) (при наличии - указать сведения

о гражданстве иностранного государства либо о виде

на жительство или ином документе, подтверждающем

право, на постоянное проживание гражданина

Российской Федерации на территории

иностранного государства)

профессиональное образование __________________________________________

_______________________________________________________________________

(сведения о профессиональном образовании

(при наличии) с указанием организации, осуществляющей

образовательную деятельность, года ее окончания

и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

_______________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о депутатской деятельности ___________________________________

_______________________________________________________________________

(при наличии) (сведения об исполнении

обязанностей депутата на непостоянной основе

и наименование соответствующего представительного

органа, депутатом которого является участник конкурса)

Сведения о судимости __________________________________________________

_______________________________________________________________________

(сведения о судимости в случае, если у гражданина

имелась или имеется судимость,

_______________________________________________________________________

если судимость снята или погашена, также сведения

о дате снятия или погашения судимости),

_______________________________________________________________________

(при наличии - сведения об административном

наказании за совершение административных правонарушений,

предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях)

Сведения о наличии статуса иностранного агента ________________________

_______________________________________________________________________

(сведения о том, является ли кандидат иностранным

агентом или кандидатом, аффилированным

с иностранным агентом)

_______________________________________________________________________

(сведения о том, что претендент не имеет

в соответствии с Федеральным законом

от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации" ограничений пассивного

избирательного права для избрания выборным

должностным лицом местного самоуправления)

адрес электронной почты, контактный телефон

_______________________________________________________________________

С порядком проведения и условиями конкурса ознакомлен(на).

В случае моего избрания главой города Невинномысска Ставропольского

края обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом выборного

должностного лица местного самоуправления, дать согласие на прохождение

процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и

иную охраняемую федеральными законами тайну.

Ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных

Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", не имею.

К заявлению прилагаю документы на _____ л. в 1 экз.

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

______________

(дата)