Приложение 9. Заявление об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель или земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

________________________________________________

наименование

место нахождение:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

______________________ дом _______ офис ________

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации (ОГРН) в Едином

государственном реестре юридических лиц:

________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ________________________________________

имя: ___________________________________________

отчество: ______________________________________

должность: _____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда

и кем выдан):

________________________________________________

________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

________________ дом: _________ офис: __________

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Заявление
об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Прошу отнести земельный участок, расположенный по адресу

(местоположение):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

площадь ____________________________________________________

(указать площадь земельного участка)

с кадастровым номером: ____________________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка)

к категории земель ____________________________________________________

(указать категорию земель, к которой предлагается отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит _________________________________________

(указывается правообладатель земельного участка)

___________________________________________________________________________

на праве __________________________________________________________________

(указывается право на земельный участок)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложения:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" представитель заявителя дает письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешает управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для принятия решения об отнесении земельного участка к определенной категории земель, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса об отнесении земельного участка к определенной категории земель или об отказе в отнесении земельного участка к определенной категории земель. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)