Приложение 20. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 20
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель или земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

фамилия заявителя

________________________________________________

имя заявителя

________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

место жительства (указывается место

регистрации по документу)

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: __________________________________

номер, серия: __________________________________

кем выдан: _____________________________________

________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

номер СНИЛС: _____ - _____ - _____ - _____

от имени и в интересах заявителя действует

(заполняется представителем заявителя)

________________________________________________

фамилия и инициалы представителя

________________________________________________

статус представителя (по доверенности, родитель,

опекун, попечитель)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): ___________________