Приложение 21. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 21
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель или земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

________________________________________________

наименование

место нахождение:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

______________________ дом _______ офис ________

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации (ОГРН) в Едином

государственном реестре юридических лиц:

________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ________________________________________

имя: ___________________________________________

отчество: ______________________________________

должность: _____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда

и кем выдан):

________________________________________________

________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

________________ дом: _________ офис: __________

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в	.
	указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным органом в результате предоставления государственной услуги
Приложение (при наличии):	.
	прилагаются материалы, обосновывающие наличие опечатки и (или) ошибки

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)
				М.П.

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)