Приложение 16. Ходатайство о переводе земель сельскохозяйственного назначения в земли других категорий

Приложение 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель или земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

фамилия заявителя

________________________________________________

имя заявителя

________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

место жительства (указывается место регистрации

по документу)

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

__________________ дом: ______ квартира: _______

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: __________________________________

номер, серия: __________________________________

кем выдан: _____________________________________

________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) в Едином

государственном реестре индивидуальных

предпринимателей:

________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ________________________________________

имя: ___________________________________________

отчество: ______________________________________

должность: _____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда

и кем выдан):

________________________________________________

________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

__________________ дом: _______ квартира: ______

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Ходатайство
о переводе земель сельскохозяйственного назначения в земли других категорий

Прошу перевести

(указать описание местоположения границ земель сельскохозяйственного назначения, перевод которых необходимо осуществить

___________________________________________________________________________

площадью ________________________________________________________

(указать площадь земель сельскохозяйственного назначения в категорию земель ________________________________________________________

(указывается категория земель, в которую планируется осуществить перевод земель)

________________________________________________________

в связи ________________________________________________________

(указывается обоснование перевода земельного участка, в том числе отсутствие иных вариантов размещения объектов (в случаях, предусмотренных пунктами 4, 7, 9 части 1 статьи 7, пунктом 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 21.12.2004 N 172-ФЗ), с указанием на положения Федерального закона от 21.12.2004 N 172-ФЗ)

Земельные участки принадлежат _________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются правообладатели земельных участков в составе земель сельскохозяйственного назначения, перевод которых планируется осуществить)

на праве __________________________________________________________________

(указывается право на земельные участки в составе земель сельскохозяйственного назначения, перевод которых планируется осуществить)

Целевое назначение земель соответствует _______________________________

___________________________________________________________________________

(указываются утвержденные документы территориального планирования области, муниципальных образований и документация по планировке территории, землеустроительная документация, которым соответствует целевое назначение земель)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложения:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для перевода земель сельскохозяйственного назначения в земли других категорий, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о переводе земель сельскохозяйственного назначения в земли других категорий или об отказе в переводе земель сельскохозяйственного назначения в земли других категорий.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагается.

(дата)		(фамилия, инициалы представителя заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)