Приложение 11. Ходатайство о переводе земельного участка из одной категории в другую

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель или земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

фамилия заявителя

________________________________________________

имя заявителя

________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

место жительства (указывается место

регистрации по документу)

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: __________________________________

номер, серия: __________________________________

кем выдан: _____________________________________

________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

номер СНИЛС: _____ - _____ - _____ - _____

от имени и в интересах заявителя действует

(заполняется представителем заявителя)

________________________________________________

фамилия и инициалы представителя

________________________________________________

статус представителя (по доверенности, родитель,

опекун, попечитель)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Ходатайство
о переводе земельного участка из одной категории в другую

Прошу перевести земельный участок,

расположенный по адресу (местоположение): _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

площадью ____________________________________________________

(указать площадь земельного участка

с кадастровым номером: ____________________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка)

из категории земель ____________________________________________________

(указывается категория земель, к которой принадлежит земельный участок)

____________________________________________________

в категорию земель ____________________________________________________

(указывается категория земель, в которую планируется

осуществить перевод земельного участка)

____________________________________________________

в связи ____________________________________________________

(указывается обоснование перевода земельного участка, в том числе отсутствие иных вариантов размещения объектов (в случаях, предусмотренных пунктами 4, 7, 9 части 1 статьи 7, пунктом 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 21.12.2004 N 172-ФЗ), с указанием на положения Федерального закона от 21.12.2004 N 172-ФЗ)

Земельный участок принадлежит _________________________________________

(указывается правообладатель земельного участка)

___________________________________________________________________________

на праве __________________________________________________________________

(указывается право на земельный участок)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложения:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для перевода земельного участка из одной категории в другую, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о переводе земельного участка из одной категории в другую или об отказе в переводе земельного участка из одной категории в другую. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагается.

(дата)		(фамилия, инициалы представителя заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)