Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
Администрации Ирбитского МО
от 11 марта 2024 г. N 218-ПА
"О внесении изменений в
административный регламент
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг", утвержденный
постановлением администрации
Ирбитского муниципального
образования N 774-ПА от 27 сентября 2022 г.

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление субсидий на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление

    субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

     Я,  ______________________________ (Ф.И.О.) прошу предоставить мне и

проживающим  совместно  со  мной  членам  моей  семьи  субсидию на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1.				заявитель
2.
3.
4.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.

     Контактный телефон ________________.

     Согласие  на  автоматизированною,  а также без использования средств

автоматизации  обработку,  использование  и передачу персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных документах, а также

информацию  о  назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"___" __________ 20 __ года ______________  Регистрационный номер: ______

                               (подпись

                              специалиста)

                                 Линия отрыва

_________________________________________________________________________

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ____________ Доля собственности: _________

     Принял: _______________________________ (Ф.И.О., должность)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника

В случае изменения основания проживания, состава семьи, места  жительства

необходимо сразу обратиться в отдел по предоставлению субсидий.

Ответственность за недостоверность сведений,  содержащихся в  заявлении и

пакете документов на субсидию, несет Заявитель.

Телефон организации: 8 (34355) 4-51-86

Время приема: понедельник - пятница, с 8:00 по 17:00, обед с 12:00-12:48,

четверг - не приёмный день.