Приложение 1

Приложение 1
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 30.12.2019 N 1582 "Об утверждения
муниципальной программы
"Развитие гражданского общества
в городе Ханты-Мансийске"

Заявка
об участии в отборе на предоставление субсидии

В соответствии с Порядком предоставления субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на финансовое обеспечение затрат на реализацию мероприятий и (или) проектов в сферах духовно-нравственной культуры народов России, научной деятельности, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2019 N 1582, направляю для участия в отборе на предоставление субсидии настоящую заявку и документы, предусмотренные Порядком, согласно приложению к настоящей заявке.

1.	Наименование организации (полное и сокращенное (при наличии)
2.	Руководитель: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон
3.	Свидетельство о государственной регистрации организации (N и дата регистрации), ОГРН
4.	ИНН/КПП
5.	Юридический адрес/ фактическое место нахождения организации
6.	Основные и дополнительные виды экономической деятельности организации, ОКВЭД
7.	Банковские реквизиты организации
8.	Контактный телефон, адрес электронной почты
Дополнительная информация
9.	Сумма заявленной субсидии, руб.
10.	Сумма софинансирования (при наличии), руб.
11.	Количество мероприятий (план)
12.	Количество благополучателей мероприятий (план), человек

Я, _________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

                      организации или уполномоченного лица)

с условиями отбора на предоставление субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

Подтверждаю, что __________________________________________:

                               (наименование организации)

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и(или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

не получает средства из бюджета города Ханты-Мансийска, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с настоящим Порядком, на основании иных правовых актов на цель, установленные в Порядке и по тем же основаниям;

не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Ханты-Мансийска в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городом Ханты-Мансийском;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа или главном бухгалтере.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки об участии в отборе на предоставление субсидии из бюджета города Ханты-Мансийска, подтверждаю.

Согласен на публикацию (размещение) на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в сети Интернет (www.admhmansy.ru) информации об организации как участнике отбора и подаваемой заявке, иной информации, связанной с отбором на предоставление субсидии.

Согласен на осуществление главным распорядителем как получателем бюджетных средств проверок соблюдения условий и порядка предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, органами муниципального финансового контроля проверки в соответствии со статьями 268.1, 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Опись документов прилагается.

Приложение: на _____ л. в ед. экз.

Руководитель организации ______________ _______________________

 (уполномоченное лицо)        (подпись)      (расшифровка подписи)

м.п. (при наличии)

"____" ____________ 20____ года