Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение)

Приложение N 1
к Временному порядку

     Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                 (нежилого помещения в жилое помещение)

                                   Администрация города Екатеринбурга

                                   Департамент архитектуры,

                                   градостроительства и регулирования

                                   земельных отношений

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________*

                                      (Ф. И. О. физического лица или

                                    индивидуального предпринимателя либо

                                   полное наименование юридического лица)

                                   в лице _______________________________

                                   _____________________________________*

                                    (должность, Ф. И. О. представителя

                                               заявителя)

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________*

                                   (вид, серия и номер документа, кем и

                                   когда выдан)

                                   ОГРН (ОГРНИП): ______________________*

                                                  (для юридического лица)

                                   ИНН: ________________________________*

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   _____________________________________*

                                   Контактные данные (электронная почта,

                                   телефон): ____________________________

                                   _____________________________________*

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                 (нежилого помещения в жилое помещение)

     Прошу  перевести  жилое/нежилое  помещение  (ненужное  вычеркнуть) с

кадастровым номером ___________________________________________________*,

                             (при наличии кадастрового номера)

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

в    жилое/нежилое    помещение    (ненужное   вычеркнуть)    в     целях

использования   в  качестве  ___________________________________________*

без    проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого

помещения/при  условии  проведения  работ  согласно  прилагаемому проекту

переустройства    и  (или)  перепланировки  жилого  (нежилого)  помещения

(ненужное вычеркнуть).

     Способ    получения    документа,   подготовленного  по  результатам

рассмотрения представленных мною документов*:

       на  личном  приеме в Департаменте архитектуры, градостроительства

и регулирования земельных отношений Администрации города Екатеринбурга;

      посредством почтовой связи по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________;

        в  электронном  виде  через  Единый  портал  государственных

и

муниципальных услуг (функций);

      в электронном виде по адресу электронной почты __________________.

Приложения: 1. _______________________________________ на ___ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

            2. _______________________________________ на ___ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

            3. _______________________________________ на ___ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

            4. _______________________________________ на ___ л. в 1 экз.

                       (наименование документа)

(наименование должности руководителя юридического лица)*		(подпись)*		(Фамилия И.О.)*
М.П.				(дата)*

-----------------------------

     * Обязательные для заполнения поля.

-----------------------------