Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города Омска
от 21 марта 2024 года N 212-п

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время
на территории города Омска"

                       ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер _____________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

и ребенок:

     1. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

в   соответствии   с    Федеральным   законом  "О  персональных данных" в

целях    предоставления    муниципальной  услуги  "Организация  отдыха  и

оздоровления  детей  в  каникулярное  время  на  территории города Омска"

настоящим  даю (даем) департаменту по делам молодежи, физической культуры

и  спорта Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,

улица  К.  Либкнехта,  дом  33,  управлению  делами  Администрации города

Омска,  находящемуся  по  адресу:  город  Омск,  улица  Гагарина, дом 34,

Казенному    учреждению    города    Омска   "Управление  по  обеспечению

деятельности  Администрации  города Омска", находящемуся по адресу: город

Омск,  улица  Гагарина,  дом  34,  согласие  на  обработку  моих  (наших)

персональных    данных,    то   есть  их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение

персональных данных.

     Мое  согласие  действует  до  даты  подачи  мною заявления об отзыве

настоящего согласия в письменном виде.

Подписи:

___________________________________________________ (___________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление

                               гражданина)

".