Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлении
муниципальной услуги

                                    Главе Администрации

                                    муниципального образования -

                                    Рыбновский муниципальный

                                    район Рязанской области

                                    _____________________________________

                                    От: _________________________________

                                    _____________________________________

                                    Тел.: _______________________________

                                    Почтовый адрес и (или) эл. почта:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается конкретный тип рекламной конструкции и его место размещения)

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель: (Ф.И.О., должность) _______________________________________

На основании чего действует (устав, свидетельство и т.п.) _______________

_________________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому присоединена (будет присоединяться) рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции ______________________

Количество сторон _______________________________________________________

Внешний вид рекламной конструкции _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (цветовое решение, декоративные элементы)

Технические параметры ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (размеры, материалы изготовления)

Общая площадь информационных полей рекламных конструкций, разрешения   на

установку которых уже получены, в том числе аффилированными лицами ______

кв. м. Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись  представителя  (по

доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С действующим Порядком выдачи и аннулирования разрешений   на   установку

рекламных конструкций на территории Рыбновского   муниципального   района

ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования данного Порядка   в   полном

объеме.

К   заявлению   прилагается   надлежащим   образом    оформленная   копия

доверенности.

Заявитель(Ф.И.О.) __________________________________/___________________/

"_____" _____________ 20_____

М.П.