Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения в многоквартирном
доме"

    Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                                    В ___________________________________

                                        (наименование органа  местного

                                                самоуправления

                                    _____________________________________

                                         муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося  в общей собственности двух и более лиц, в

                          случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия, имя,  отчество,

             реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

             кем  и  когда  выдан),  место  жительства, адрес электронной

             почты,  номер  выдан),  место  жительства, адрес электронной

             почты,  номер  телефона;

             для  представителя  физического  лица  указываются: фамилия,

             имя,   отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,

             которая прилагается к заявлению.

             Для    юридических     лиц     указываются:    наименование,

             организационно-правовая форма,   адрес   места   нахождения,

             номер    телефона,     фамилия,    имя,    отчество    лица,

             уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,

             с   указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти

             правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения:      ___________________________________

                                        (указывается   полный    адрес:

                                         субъект  Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании  ____________________________________

                                     (права собственности, договора найма

_________________________________________________________________________

                            - нужное указать)

согласно      прилагаемому      проекту     (проектной      документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных  работ  с  "___"  __________

200__ г. по "___" __________ 200__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных   работ   с   ________ по

________ часов в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _____________ ______  г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

     (*) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

-----------------------------

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область,
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указать электронный адрес
	выдать на руки в Учреждении

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Документ	Кол-во листов

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___" ______________ 200__ г.         ____________  _____________________

                                        (подпись    (расшифровка  подписи

          (дата)                       заявителя)        заявителя)

-----------------------------

     (*)  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,    указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-----------------------------