Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования, проведение работ внутри границ земельного участка

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий льготным категориям граждан,
проживающим на территории Орловской области,
на покупку и установку газоиспользующего оборудования,
проведение работ при социальной газификации (догазификации) в 2024 году

Форма

                                 Заведующему отделом (филиалом) казенного

                                  учреждения Орловской области "Областной

                                       центр социальной защиты населения"

                                   по ____________________________ району

                                 ________________________________________

                                           (Ф. И. О. заведующего)

                                 ________________________________________

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                      Дата и место рождения заявителя

                                Вид документа,  удостоверяющего  личность

                                заявителя, его серия и номер, кем и когда

                                               выдан документ

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Страховой номер индивидуального лицевого

                                счета потребителя в системе обязательного

                                       пенсионного страхования (СНИЛС)

                                Адрес места жительства

                                номер контактного телефона: _____________

                             Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию    на    покупку    и    установку

газоиспользующего    оборудования,    проведение    работ  внутри  границ

земельного    участка  (далее  -  субсидия),  расположенного  по  адресу:

________________________________________________________________________,

 в  рамках   реализации   мероприятий   по   осуществлению    подключения

(технологического    присоединения)    газоиспользующего  оборудования  и

объектов  капитального  строительства  к  газораспределительным сетям при

догазификации  в  рамках  федерального проекта "Развитие рынка природного

газа как моторного топлива" на основании Договора от __ _______ 20___ г.

N ___________, заключенного  с  ________________________________________.

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю  согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий

Департаментом    социальной  защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости  Орловской  области  и  отделом (филиалом) казенного учреждения

Орловской  области  "Областной центр социальной защиты населения" в связи

с   обращением  за  предоставлением  субсидии,  в  том  числе  соблюдение

порядка,  целей  и условий предоставления субсидии, и на обработку в этих

целях моих персональных данных;

     обязуюсь   использовать  средства  субсидии  в  целях,  указанных  в

Порядке  предоставления субсидии льготным категориям граждан, проживающим

на    территории    Орловской    области,    на    покупку   и  установку

газоиспользующего    оборудования,    проведение   работ  при  социальной

газификации  (догазификации)  в  2024 году,  утвержденном  Правительством

Орловской области;

     обязуюсь    сообщать    в   казенное  учреждение  Орловской  области

"Областной    центр   социальной  защиты  населения"  о  любом  изменении

обстоятельств,  с  которыми связано мое право на предоставление субсидии,

до    принятия  им  решения  по  настоящему  заявлению  не  позднее  дня,

следующего за днем изменении обстоятельств;

     с    основаниями   для  возврата  средств  субсидии,  установленными

Порядком    предоставления    субсидии    льготным   категориям  граждан,

проживающим  на  территории  Орловской  области,  на  покупку и установку

газоиспользующего    оборудования,    проведение   работ  при  социальной

газификации  (догазификации)  в  2024 году,  утвержденным  Правительством

Орловской области, ознакомлен(-а).

     Я уведомлен(-а) о том, что:

     в    случае   выявления  основания  для  возврата  средств  субсидии

указанные  денежные  средства подлежат возврату мной в областной бюджет в

течение  30 (тридцати) календарных дней со дня получения соответствующего

требования о возврате таких средств;

     при  невыполнении требования о возврате денежных средств в указанный

срок они будут взысканы в судебном порядке.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (перечень прилагаемых документов)

___ ______________ 20___ г.          ____________/______________________

                                        Подпись            Ф. И. О.