Приложение N 1. Протокол осмотра

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 810

___________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

___________________________________________

(место составления)

Протокол
осмотра
от "__" ___________ ____ г. N _____________

Осмотр начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

При проведении ________________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании задания ___________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия, задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

в отношении _________________________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

по адресу __________________________________________________________

(адрес контролируемого лица)

В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр ______________________________________

(перечень осмотренных объектов, а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного мероприятия)

В присутствии: __________________________________________

____________________________________________________________

(указание о присутствии/отсутствии контролируемого лица или его представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества), иных лиц, а также о применении в ходе совершения осмотра видеозаписи (с указанием модели технического средства)

Осмотром установлено:

___________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

____________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________	___________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)