Приложение N 4. Письменные объяснения

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 810

___________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

___________________________________________________________________

(место составления)

Письменные объяснения
от "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего объяснения)

При проведении ________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

в отношении _____________________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

по адресу _________________________________________________

(адрес контролируемого лица)

На основании ________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)

В соответствии с частью 3 статьи 79 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" составлены объяснения со слов:

(ФИО должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся

контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)

Содержание объяснений:

___________________________________________________________________

Дополнения лица, представившего объяснения:

___________________________________________________________________

(заполняется лицом, представившим объяснения)

С объяснениями ознакомлен, со слов записано верно и прочитано ______________

___________________________________________________________________

(ФИО, подпись лица, представившего объяснения)

_________________________	___________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего объяснения)	(подпись)