Приложение N 2. Протокол инструментального обследования

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 810

____________________________________________

(наименование органа муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

___________________________________

(место составления)

Протокол
инструментального обследования
от "__" ___________ ____ г. N _____________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

При проведении

___________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании ______________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия, задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

в отношении _____________________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

по адресу ________________________________________________

(адрес контролируемого лица)

В соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Предмет обследования: ____________________________________________

Сведения о специальном оборудовании и (или) технических приборах, используемых при совершении инструментального обследования:

________________________________________________________________

(оборудование и (или) технические приборы, используемые для определения фактических значений, имеющих значение для оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований законодательства на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

Методика инструментального обследования:

___________________________________________________________________

Результат инструментального обследования:

___________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования:

___________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам:

___________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования:

___________________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

___________________________________________________________________

(ФИО, должность)

К протоколу прилагается:

___________________________________________________________________

Инспекторы, специалисты:

___________________________________________________________________

_________________	________________	__________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)

____________________________	____________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)