Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 810

___________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

___________________________________________________________________

(место составления)

Протокол
опроса
от "__" ___________ ____ г. N _____________

Опрос начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

в отношении _____________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве)

по адресу _______________________________________________

(адрес контролируемого лица)

При проведении ____________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании ________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос ________________________________________

(ФИО, должность, статус опрашиваемого лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

В результате опроса установлено:

___________________________________________________________________

Особые отметки: ______________________________________________

(факты отказа участия в опросе)

___________________________________________________________________

С настоящим Протоколом ознакомлен, достоверность изложенных сведений подтверждаю ________________________________________________

(ФИО, должность, статус опрашиваемого лица)

_____________________________________________	_____________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)