Приложение N 1. Заявка на участие в ежегодном городском конкурсе "Лучший народный дружинник муниципального округа "Ухта"

Приложение N 1
к Положению о проведении
ежегодного городского конкурса
"Лучший народный дружинник
муниципального округа "Ухта"

Начальнику

МУ "Управления по делам ГО и ЧС"

________________________________

(ФИО начальника управления)

от:_____________________________

(ФИО участника конкурса)

зарегистрированного по адресу:

________________________________

(индекс, адрес)

контактный телефон:_____________

ЗАЯВКА
на участие в ежегодном городском конкурсе "Лучший народный дружинник муниципального округа "Ухта"

Являюсь членом добровольной народной дружины муниципального округа "Ухта" с ____ 20__ г., общий стаж членства составляет ____ года (лет).

Факт внесения народной дружины, в составе которой я осуществляю свою деятельность, в региональный реестр народных дружин и общественных объединений правоохранительной направленности в Республике Коми подтверждается

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты свидетельства, подтверждающего факт внесения народной дружины в региональный реестр народных дружин и общественных объединений правоохранительной направленности в Республике Коми)

Прошу включить меня в число участников ежегодного городского конкурса на звание "Лучший народный дружинник муниципального округа "Ухта".

Сведения о реквизитах банковского счета, об отделении почтовой связи для перечисления денежной премии:

Приложение:

1) паспорт;

2) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

3) справка о деятельности народного дружинника, составленная командиром народной дружины;

4) согласие на обработку персональных данных;

5) дополнительная характеризующая информация (при наличии).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с недостоверными сведениями.

"___"_______ 20_____ г. Подпись ________________