Приложение. Заявление для назначения денежной выплаты при рождении ребенка

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты на каждого рожденного ребенка
в Мордовском муниципальном округе

                                                        Главе Мордовского

                                                    муниципального округа

                                                               Манну С.В.

                                                 от _____________________

                                                           (фио)

                                                    _____________________

                                                      (место жительства)

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                                                          (телефон)

                                 Заявление

     Прошу  назначить  мне  единовременную денежную выплату  при рождении

ребенка: ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

родившегося _____________________________________________________________

                               (дата рождения ребенка)

В составе семьи имею детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Иные документы в соответствии с пунктом 3.1 - 3.2 данного Порядка

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  выражаю  свое  согласие  на  обработку  своих персональных данных

отделом  ЗАГС  администрации  Мордовского муниципального округа в целях и

объеме,  необходимых  для  назначения мне единовременной денежной выплаты

при рождении ребенка.

     Прошу перечислить выплату через:

Банк ____________________________________________________________________

        (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

На счет N _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты банка: БИК ________________________ ИНН _______________________

КПП _____________________

Отделение почтовой связи N _______________________________

                             (номер почтового отделения)

"____" ___________________ 20__ г.             __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Рег. N ____________ от "____" ___________________ 20__ г.

Глава Мордовского

муниципального округа

Манн С.В.                                ______________/ _______________/