Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 27.03.2024 N 194

Приложение 1
к Административному регламенту

В ______________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

Паспорт: серия _______ N _____________ ____ Дата выдачи "__" ___________ г.

Кем выдан паспорт _____________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания ________________________________________________

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов

______________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона _____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН __________________________________________________________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или представителя по доверенности

________________________ _____________________________________________

Номер контактного телефона _____________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _______ N ______________ ____ Дата выдачи "__" ___________ г.

Кем выдан паспорт _____________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя или представителя по доверенности

______________________________________________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации;

Сведения об адресе лица, имеющего право на ежегодную выплату, для почтового перечисления в случае получения ежегодной выплаты почтовым переводом

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о реквизитах счета лица, имеющего право на ежегодную выплату (номер счета, наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)) в случае выплаты на личный счет

______________________________________________________________________

Способ получения (по выбору заявителя)

1. Решения

а) почтовым отправлением,

б) на бумажном носителе в МФЦ,

в) на бумажном носителе в филиале "ЦСПН",

г) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, подписанной усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

______________________ Ф.И.О. заявителя	______________________ подпись заявителя	"___" ______________ 20___ г.
		М.П. (при наличии)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу ________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки ________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

______________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в _______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

_______________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________ "___" ________ 20__ г.