Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства
Иркутской области
от 26 марта 2024 года N 221-пп

"Приложение 2
к Порядку
предоставления отдельным категориям
военнослужащих дополнительных мер
социальной поддержки, установленных
Законом Иркутской области
от 29 декабря 2022 года N 136-ОЗ
"О дополнительных мерах социальной поддержки
отдельных категорий военнослужащих
в Иркутской области"

                           Заявление

     о предоставлении денежной компенсации 50 процентов расходов

                  на оплату жилого помещения

     В __________________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения Иркутской области,

          подведомственного министерству социального развития, опеки и

                       попечительства Иркутской области)

                                      Заявитель _________________________

                                      Представитель _____________________

                 N _________________ от_________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения ________________________________________

     СНИЛС ________________________________________________

     Телефон ______________________________________________

     Адрес электронной почты ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  на  территории  Иркутской

области

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  пребывания  на  территории  Иркутской

области  (в   случае   отсутствия  регистрации  по  месту  жительства  на

территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

                       Сведения о представителе

     Вид представителя __________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС _______________________ Телефон ______________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

                    (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию:

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

                     Сведения о жилом помещении,

        в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства

           (месту пребывания) и в отношении которого будет

       получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                       и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	Если есть
СНИЛС	Если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления/ подвид (если есть)

                        Сведения о гражданах,

  зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) с заявителем

       по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о

             предоставлении компенсации расходов на оплату

                  жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)
1				заявитель
2

     Компенсацию прошу направить:

Реквизиты
Почта	Адрес получателя
Банк	Данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет
	Номер счета заявителя

     Результат предоставления услуги хочу получить *:

в бумажном виде

 в многофункциональном центре (указать адрес)

 в  государственном  учреждении   Иркутской  области,   подведомственном

министерству  социального  развития,   опеки  и  попечительства Иркутской

области

в электронном виде

 в личном кабинете в федеральной государственной информационной  системе

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

     К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документа
1
....

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального развития, опеки и попечительства Иркутской области  (далее  -

министерство),    государственному    учреждению       Иркутской области,

подведомственному министерству и  включенному  в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым  актом  министерства  (далее   -     Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,

телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа,

     удостоверяющего личность),  иные  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

предоставления мер социальной поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Срок действия согласия - 2 года.

     Дата _________________ Подпись заявителя ___________________________

     ________________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".