Приложение. Заявление на установку ограждения

Приложение
к порядку согласования
проекта установки ограждения
на территории города Сургута

Форма

Директору департамента архитектуры
и градостроительства Администрации города

от ____________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя
_______________________________________________
или наименование предприятия)
_______________________________________________
(ИНН, ОГРН)
_______________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) представителя
по доверенности)
_______________________________________________
(контактные данные (телефон, e-mail)

Заявление

Прошу согласовать проект установки ограждения на земельном участке с кадастровым номером:

____________________________________________________________________

по адресу: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                          (местоположение)

Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

Способ получения результата согласования проекта установки ограждения (необходимое подчеркнуть):

- при личном обращении в департамент архитектуры;

- на электронную почту, указанную в заявлении;

- почтовым отправлением.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________________ (должность)

_______________________ (подпись)

______________________ (инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20___ г.

М.П.

(при наличии печати)