Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Нефтеюганского района
от 25.03.2024 N 408-па-нпа

"Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей

в каникулярное время"

Рекомендуемая форма

Директору департамента, организации отдыха

______________________________

Ф.И.О. заявителя_______________________________

Почтовый адрес: ______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей моему ребенку:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и дата рождения (полностью))

Предпочтительный период отдыха _______________________________________

Предпочтительный регион отдыха ________________________________________

Принадлежность ребенка к льготной категории_____________________________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

		копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

		копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, (в случае, если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего);

		документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребенка, в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

		документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребенка, в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

		документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребенка, в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

		документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребенка, в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

		доверенность, написанная собственноручно заявителем, (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

медицинская справка по форме 079/у;

		согласие заявителя на выезд ребенка в организацию отдыха детей (при выезде в организацию отдыха детей, расположенную за пределами Российской Федерации);

		заграничный паспорт (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

- лично в Департаменте, организации отдыха в форме документа на бумажном носителе;

- лично в МФЦ (только на бумажном носителе);

- почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

- отправлением по электронной почте;

- посредством Единого и Регионального порталов (в форме электронного документа).

Льготная категория (нужное подчеркнуть): многодетная семья; малообеспеченная семья; семья, потерявшая кормильца; опекаемые дети; дети-инвалиды; дети с ограниченными возможностями здоровья; дети коренных малочисленных народов Севера; дети ветеранов боевых действий; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети, состоящие на учете в КДН, дети участников специальной военной операции.

___________ ________                                        ________________ /_________________

            Дата время                                                             подпись расшифровка подписи

".