Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о негосударственном пенсионном
обеспечении отдельных работников бюджетной
сферы Республики Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 26 марта 2024 г. N 187))

Форма

                                   Руководителю _________________________

                                               (наименование организации)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии) руководителя)

                                   от ___________________________________

                                                 (фамилия)

                                   ______________________________________

                                                   (имя)

                                   ______________________________________

                                           (отчество (при наличии))

                                   Дата рождения ________________________

                                                   (число) (месяц) (год)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                   _________________ ______ _____________

                                     (наименование)  (серия)   (номер)

                                   Кем выдан ____________________________

                                   Когда выдан __________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                                       (индекс, район,

                                   ______________________________________

                                   город, улица, дом, строение, квартира)

                                   Телефон ______________________________

                                   ИНН налогоплательщика ________________

                                Заявление

      Прошу   назначить   мне   выплату   негосударственной   пенсии    в

 уполномоченном негосударственном  пенсионном  фонде  (далее  -   Фонд) в

 соответствии с Положением  о  негосударственном  пенсионном  обеспечении

 отдельных работников бюджетной сферы Республики Татарстан,  утвержденным

 постановлением Кабинета Министров  Республики  Татарстан  от  30.12.2004

 N 584 (далее - Положение).

      Выплаты прошу производить (нужное заполнить):

      наличными в кассе Фонда по адресу _________________________________

 _______________________________________________________________________;

      почтовым переводом на адрес _______________________________________

 _______________________________________________________________________;

      перечислением на счет N __________________________________________,

                          (наименование, местонахождение отделения банка)

      корреспондентский счет N ___________, расчетный счет N ___________,

 БИК _________________________, ИНН банка ______________________________,

 лицевой счет заявителя в банке _________________________________________

                                                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

      Я уведомлен(-а) о том, что в соответствии с пунктом  6.6  Положения

 обязан(-а)  ежегодно  с  1  октября  до  1  декабря    направлять в Фонд

 заверенные в службе кадров организации по  месту  работы  или  по  месту

 подачи заявления о назначении негосударственной (дополнительной) пенсии,

 по месту жительства или нотариально копии паспорта, первой  и  последней

 страниц  трудовой  книжки  и (или)  сведений  о  трудовой  деятельности,

 полученных в установленном статьей  66.1  Трудового  кодекса  Российской

 Федерации  порядке,  а  также  действительной  справки  об  установлении

 инвалидности, если она была назначена со сроком переосвидетельствования.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

      Я   уведомлен(-а)   о   прекращении    выплаты    негосударственной

 (дополнительной) пенсии  в  случае  моего  трудоустройства,  а   также в

 следующих случаях:

      помещения в дом-интернат (пансионат) для престарелых  и  инвалидов,

 оформления попечительства;

      назначения по приговору суда наказания в виде лишения свободы;

      выбора вида пенсии,  не  предусмотренного  Федеральным   законом "О

 страховых пенсиях";

      и об обязанности в 10-дневный срок  со  дня  наступления  указанных

 событий письменно сообщить об этом в Фонд.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

                         Дата подачи заявления "___"____________ _____ г.

                  Заполняется службой кадров организации

      Фамилия ___________________________________________________________

      Имя _______________________________________________________________

      Отчество (при наличии) ____________________________________________

      Уволен в связи ____________________________________________________

      приказ N _______________ от "___"____________ ____ года.

      Непрерывный стаж работы  заявителя  в  бюджетной  сфере  Республики

 Татарстан на момент расторжения трудового договора составляет __________

                                                       (число полных лет)

 Должностное лицо службы кадров _________________________________________

                                             (должность)

 __________________   ___________________________________________________

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

       М.П. (при наличии)