Приложение N 3. Направление в консультативную поликлинику Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" новорожденного ребенка, нуждающегося в дополнительном обследовании и уточнении диагноза наследственного заболевания (при муковисцидозе, адреногенитальном синдроме, галактоземии, врожденном гипотиреозе)

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 1 июня 2017 г. N 1235

Направление
в консультативную поликлинику Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" при положительном результате скрининга на муковисцидоз

1. Неонатальный скрининг (указать дату: число, месяц, год проведения)

2. Фамилия, имя, отчество ребенка

3. Адрес регистрации и проживания

4. Вес при рождении

5. Пол ребенка

6. Направительный диагноз ребенка

7. Состояние ребенка (нужное подчеркнуть):

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

8. Диспептические явления (нужное подчеркнуть):

срыгивание

рвота

жидкий стул

9. Наличие мекониального илеуса и других признаков кишечной непроходимости

10. Бронхолегочные поражения (нужное подчеркнуть):

кашель

одышка

цианоз

10. Фамилия, имя, отчество матери

11. Срок беременности

12. Дата и место родов

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

* Оформляется медицинскими организациями Республики Татарстан

Направление
в консультативную поликлинику Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" при положительном результате скрининга на адреногенитальный синдром

1. Неонатальный скрининг (указать дату: число, месяц, год проведения)

2. Фамилия, имя, отчество ребенка

3. Адрес регистрации и проживания

4. Вес при рождении

5. Пол ребенка

6. Направительный диагноз ребенка

7. Состояние ребенка (нужное подчеркнуть):

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

8. Диспептические явления (нужное подчеркнуть):

срыгивание

рвота

жидкий стул

9. Гермафродитные гениталии, гиперпигментация мошонки, крипторхизм, гипертрофия клитора, увеличение полового члена и др.

10. Синдром потери массы тела

11. Признаки обезвоживания

12. Наличие отеков

13. Фамилия, имя, отчество матери

14. Срок беременности

15. Дата и место родов

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

* Оформляется медицинскими организациями Республики Татарстан

Направление
в консультативную поликлинику Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" при положительном результате скрининга на галактоземию

1. Неонатальный скрининг (указать дату: число, месяц, год проведения)

2. Фамилия, имя, отчество ребенка

3. Адрес регистрации и проживания

4. Вес при рождении

5. Пол ребенка

6. Направительный диагноз ребенка

7. Состояние ребенка (нужное подчеркнуть):

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

8. Диспепсические явления (нужное подчеркнуть):

срыгивание

рвота

жидкий стул

9. Поражения печени (нужное подчеркнуть):

гепатомегалия

желтуха

10. Поражение глаз

11. Неврологическая симптоматика

12. Фамилия, имя, отчество матери

13. Срок беременности

14. Дата и место родов

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

* Оформляется медицинскими организациями Республики Татарстан

Направление
в консультативную поликлинику Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" при положительном результате скрининга на врожденный гипотиреоз

1. Неонатальный скрининг (указать дату: число, месяц, год проведения)

2. Фамилия, имя, отчество ребенка

3. Адрес регистрации и проживания

4. Вес при рождении

5. Пол ребенка

6. Направительный диагноз ребенка

7. Состояние ребенка (нужное подчеркнуть):

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

8. Фамилия, имя, отчество матери

9. Срок беременности

10. Дата и место родов

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

* Оформляется медицинскими организациями Республики Татарстан

Направление
в медико-генетическую консультацию Государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" при положительном результате скрининга на фенилкетонурию

1. Неонатальный скрининг (указать дату: число, месяц, год проведения)

2. Фамилия, имя, отчество ребенка

3. Адрес регистрации и проживания

4. Вес при рождении

5. Пол ребенка

6. Направительный диагноз ребенка

7. Состояние ребенка (нужное подчеркнуть):

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

8. Фамилия, имя, отчество матери

9. Срок беременности

10. Дата и место родов

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

* Оформляется медицинскими организациями Республики Татарстан.