Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Республики Дагестан от 22 марта 2024 г. N 67 "Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Дагестан в 2024 году"
- Приложение. Модель системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемая в Республике Дагестан в 2024 году
- Приложение N 8. Порядок предоставления социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, в форме социального обслуживания на дому
- Приложение. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе
Приложение. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку предоставления социальных услуг по уходу,
включаемых в социальный пакет долговременного ухода,
в форме социального обслуживания на дому
Рекомендуемый образец
Дневник ухода
гражданина, нуждающегося в уходе
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Уровень нуждаемости __________________
Помощник по уходу _______________________________________________________
Помощник по уходу 1 _____________________________________________________
Дата составления дневника по уходу ______________________________________
Организатор ухода _______________________________________________________
Основные цели ухода
|
Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг) |
Дата выбора цели |
Ожидаемый результат |
Дата осуществления контроля 2 |
Фактический результат |
|
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения |
|
|
|
|
|
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери |
|
|
|
|
|
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни |
|
|
|
|
|
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты |
|
|
|
|
|
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения |
|
|
|
|
|
Иная цель (указать) |
|
|
|
|
Перечень медицинских рекомендаций 3
|
Рекомендации |
Рекомендации |
Листы наблюдения за состоянием |
|
Прием лекарственных препаратов |
|
Лист контроля приема лекарств (форма N 1) |
|
Соблюдение питьевого режима |
|
Лист контроля приема воды (форма N 2) |
|
Соблюдение диеты |
|
Лист контроля питания (форма N 3) |
|
Соблюдение двигательного режима и физической активности |
|
Лист контроля физической нагрузки (форма N 4) |
|
Профилактика пролежней и застойных явлений |
|
Лист контроля смены положения тела (форма N 5) |
|
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, в том числе: | ||
|
измерение температуры тела |
|
Лист контроля температуры тела (форма N 6) |
|
измерение артериального давления |
|
Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) |
|
измерение частоты сердечных сокращений (пульс) |
|
Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) |
|
измерение уровня глюкозы крови |
|
Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8) |
|
измерение насыщения крови кислородом (сатурация) |
|
Лист контроля сатурации (форма N 9) |
|
осмотр кожных покровов |
|
Лист контроля кожных покровов (форма N 10) |
|
фиксация наличия болей |
|
Лист контроля наличия боли (форма N 11) |
|
фиксация работы органов малого таза |
|
Лист контроля дефекации /мочеиспускания (форма N 12) |
|
иное (указать) |
|
Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13) |
Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)
|
Особенности |
Пояснение |
Особенности |
Пояснение |
|
С кем общается |
|
С кем не общается |
|
|
Интересные темы для общения |
|
Запретные темы для общения |
|
|
Любимые занятия |
|
Нелюбимые занятия |
|
|
Чему радуется |
|
Чего боится |
|
|
В чем нуждается |
|
Чего стесняется |
|
|
Что важно соблюдать |
|
Чего делать нельзя |
|
|
Предпочтения в еде |
|
Неупотребляемые продукты |
|
|
Отношение к личной гигиене |
|
||
|
Отношение к прикосновениям |
|
||
|
Наличие вредных привычек |
|
||
|
Наличие ритуалов (правил) |
|
||
График работы помощников по уходу
за ______________________ 20 ____ г.
(месяц)
|
N посещения |
Время начала и окончания посещения |
ФИО помощников по уходу (по дням недели) 4 |
||||||
|
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
План-отчет
предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода
за _______________ 20 _____ г.
(месяц)
|
Наименование социальной услуги по уходу 5 |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
N посещения |
Отметка о выполнении |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
число месяца | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
||||
|
день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Формы листов наблюдения за состоянием гражданина
Форма N 1
Лист контроля приема лекарств
|
Дата назначения |
Наименование лекарства |
Лекарственная форма |
Условия приема |
Часы приема, дозировка |
Дата отмены |
|||
|
утро |
день |
вечер |
ночь |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 3
Лист контроля питания
|
Дата и время |
Приготовленная еда |
Съедено (да/нет) |
Примечание |
Иная еда |
Съедено (да/нет) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 4
Лист контроля физической нагрузки
|
Дата и время |
Вид |
Объем (мин.) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 5
Лист контроля смены положения тела
|
Дата и время |
Вид (поза) |
Длительность (мин.) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 6
Лист контроля температуры тела
|
Дата, время |
Температура (°С) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
- |
Форма N 7
Лист контроля артериального давления и пульса
|
Дата, время |
Артериальное давление |
Пульс |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 8
Лист контроля уровня глюкозы крови 7
|
Дата, время |
Уровень глюкозы крови (ммоль/л) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 9
Лист контроля уровня сатурации
|
Дата, время |
Уровень сатурации (%) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 10
Лист контроля кожных покровов
|
Дата, время |
Состояние кожных покровов |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 11
Лист контроля наличия боли
|
Дата, время |
Место локализации боли |
Характер боли |
Интенсивность боли |
Какие действия предприняты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
Форма N 12
Лист контроля дефекации/мочеиспускания
|
Дата, время |
Факт дефекации |
Примечание |
Факт мочеиспускания |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 13
Лист исполнения врачебных назначений
|
Дата назначения |
Вид назначения |
Условия исполнения |
Дата отмены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1 При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в Дневник ухода дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.
2 Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с третьим уровнем нуждаемости в уходе 1 раз в месяц, со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода.
3 Вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия.
4 Вносятся ФИО всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.
5 Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
6 В "Примечание" вносятся особенности состояния гражданина.
7 Помощником по уходу измерения уровня глюкозы крови не осуществляется, в лист вносятся показатели.
------------------------------