Приложение N 4. Информированный отказ от проведения неонатального скрининга

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 14 декабря 2022 г. N 3271

Форма информированного отказа от проведения неонатального скрининга

Информированный отказ
от проведения неонатального скрининга

 Я ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

 паспорт: _______________________________________________________________

 выдан: _________________________________________________________________

 ______________________________ являюсь  законным  представителем  (мать,

 отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребёнка:

 ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка - полностью)

 ________________________________________________________________________

                     (дата и время рождения ребёнка)

 N медицинского свидетельства о рождении ребёнка (при наличии) __________

Я был(-а) проинформирован(-а) о цели, задачах и порядке проведения скринингового исследования и подтверждающей диагностики на муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врождённый гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты, сроках готовности результата и ограничениях скрининговых исследований, а также принял(-а) во внимание, что скрининговое исследование проводится в первую неделю жизни ребёнка.

Я имел(-а) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, где может осуществляться забор крови, все интересующие меня вопросы о скрининговом исследовании и получил(а) удовлетворившие меня, исчерпывающие и однозначные ответы.

Я прочитал(-а) "Памятку для родителей новорождённых детей" о скрининговом исследовании и подтверждаю, что мне понятно значение всех терминов и информации, изложенных в ней.

Я информирован(-а) что при отказе от обследования ребёнка диагноз наследственного и (или) врожденного заболевания будет поставлен несвоевременно и лечение будет начато поздно, что приведет к негативным последствиям для его здоровья, вплоть до гибели ребёнка. Мне даны разъяснения о возможных негативных последствиях в случае несвоевременной постановки диагноза.

Несмотря на полученные мной разъяснения, я отказываюсь от неонатального скрининга/ ретеста/ подтверждающей диагностики (необходимое подчеркнуть) ребёнку

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка - полностью, дата рождения)

и всю ответственность за жизнь и здоровье ребёнка беру на себя. Подписывая данный документ своей подписью, я удостоверяю, что принятое мной решение является добровольным, текст "информированного отказа" мной прочитан, и на все возникшие у меня вопросы я получил(-а) ответы.

____________ __________________________________ _________________________

    Дата       Подпись родителя или законного      Расшифровка подписи

                   представителя ребёнка

Отказ подписан в присутствии врача ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ __________________________________ _________________________

    Дата               Подпись врача               Расшифровка подписи