Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 14 декабря 2022 г. N 3271

Форма информированного добровольного согласия на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

Информированное добровольное согласие
на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

 Я, ____________________________________________ "___"_____________ г.р.,

    Ф.И.О. родителя или законного представителя

             ребёнка (печатными буквами)

 Зарегистрированный(-ая) по адресу ______________________________________

 _______________________________________________________________________,

 Фактически проживающий(-ая) по адресу: _________________________________

 _______________________________________________________________________,

          (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

 телефон для связи ______________________________________________________

                      (указание телефона означает согласие на получение

                            информации по данному каналу связи*)

 электронная почта для связи ____________________________________________

                           (указание электронной почты означает согласие

                       на получение информации по данному каналу связи**)

настоящим подтверждаю, что

- Я даю своё информированное согласие на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга на одно или несколько заболеваний из группы заболеваний неонатального скрининга: муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты ребёнку мужского / женского пола, рождённому

 ________________________________________________________________________

                         (дата и время рождения)

 N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) ______________

- Я даю свое согласие на получение информации от врача о результате подтверждающей диагностики скрининга новорожденных любыми из указанных выше способов, включая открытые каналы связи (электронная почта).

- Я был(-а) проинформирован(-а) о порядке проведения подтверждающей диагностики скрининга новорожденных, сроках готовности результата и ограничениях используемых методов исследований.

- Я даю свое согласие на хранение образцов пятен крови моего ребёнка на специальном тест-бланке, выделенной ДНК из биоматериала, полученных в ходе данного исследования для проведения дополнительных исследований в случае необходимости.

- Я даю свое согласие на использование образцов пятен крови и/или выделенной ДНК ребёнка из биоматериала (в анонимном виде) для проведения научных исследований

( ) Да

( ) Нет

- Я осознаю, что исследование может быть не проведено по техническим причинам (о чем я буду информирован(-а)) или его результаты могут быть недостоверными вследствие ограничений методики, и я обговорил(-а) с лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.

- Я предупрежден(-а) о том, что в редких случаях может потребоваться повторное взятие крови на тест-бланк и/или образца цельной крови и/или образца мочи.

- Я подтверждаю, что в случае необходимости повторного исследования со мною могут связаться специалисты медико-генетической службы (ФГБНУ "МГНЦ", Центра расширенного неонатального скрининга, региональной медико-генетической консультации) и/или детской поликлиники или стационара по месту пребывания ребёнка

- Я осознаю, что при необходимости повторного взятия крови и/или повторного получения образца мочи, отказ или задержка выполнения этих процедур, возникшая по моей вине, может негативно повлиять на состояние здоровья ребёнка.

- Я даю свое согласие на предоставление результатов подтверждающей диагностики скрининга новорожденных специалистам медико-генетической службы (ФГБНУ "МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова", Центра расширенного неонатального скрининга, региональной медико-генетической консультации) и/или детской поликлиники или стационара по месту рождения или пребывания ребёнка, а также главным специалистам по профилю заболевания.

- Я даю своё согласие на обработку*** моих персональных данных и персональных данных ребёнка, включая информацию о состоянии здоровья и результатах исследования.

- Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и объёма предоставленной мне информации.

- Я имел(-а) возможность обсудить со специалистом медицинского учреждения, где будет осуществляться забор крови, все интересующие меня вопросы о подтверждающей диагностике скрининга новорожденных и получил(а) удовлетворяющие меня, исчерпывающие и однозначные ответы.

* - Я предупрежден(-а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по телефону, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного номера телефона;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от передающего информацию (технические и другие причины).

** - Я предупрежден(-а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по электронной почте, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного адреса электронной почты;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

*** - обработка персональных данных представляет собой сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменения), извлечение, передачу (распространение, предоставление доступа), использование, обезличивание, блокирование, удаление или уничтожение персональных данных.

____________ __________________________________ _________________________

    дата       подпись родителя или законного       фамилия, инициалы

                   представителя ребёнка

_________ _______________________________ _______________________________

  дата     подпись медицинского работника   должность, фамилия, инициалы