Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25.03.2024 N 272-р

/-------------------------------\

| Заявление принято:            |  В администрацию ______________________

| ____________________________  |                  (наименование  района)

|           (дата)              |  района Санкт-Петербурга

| и зарегистрировано под N ____ |  от __________________________________,

| Специалист __________________ |     (фамилия, имя,   отчество супруга)

|                               |  дата рождения _______________________,

\-------------------------------/  адрес регистрации по  месту жительства

                                   в Санкт-Петербурге: __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________: серия ____ N _________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии) ________

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                      (фамилия, имя,  отчество  супруга)

                                   дата рождения _______________________,

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   (в Санкт-Петербурге / в  Ленинградской

                                   области; необходимо вписать)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________: серия ____ N _________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии) ________

                                   ______________________________________

                                   Сведения о представителе (в случае

                                   представления заявления представителем

                                   супругов)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество  представителя

                                   супруга/супругов)

                                   адрес регистрации по  месту жительства

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________: серия ____ N _________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии) ________

                                   ______________________________________

                                   Документ,  удостоверяющий   полномочия

                                   представителя ________________________

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею

                            супружеской жизни

     В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1  Закона  Санкт-Петербурга

от   09.11.2011   N 728-132   "Социальный    кодекс    Санкт-Петербурга",

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  25.04.2012   N 350 "О

единовременных выплатах семейным парам к юбилеям  их  супружеской  жизни"

Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"   просим

установить     единовременную           выплату       в       связи     с

_______________________________________________ юбилеем супружеской жизни

(50-летием,  60-летием, 70-летием, 75-летием -

             необходимо вписать)

в размере ____________ руб. (______________________________________ руб.)

                              (с учетом места жительства супругов)

и перечислить ее ________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации, N лицевого счета,

                   адрес отделения федеральной почтовой связи по месту

                             жительства одного из супругов)

К заявлению прилагаются:

1. Свидетельство о заключении брака (оригинал)(1) ______________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых  необоснованно  (излишне)   выплачена   единовременная   выплата,

обязуюсь  в  течение  45  дней  со  дня  принятия   администрацией района

Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно  (излишне)  выплаченной

суммы единовременной выплаты возвратить денежные средства.

     Разъяснено, что,  если  необоснованно  (излишне)  выплаченная  сумма

единовременной выплаты не возвращена в указанный в решении  администрации

района  Санкт-Петербурга  срок,  администрацией  района  Санкт-Петербурга

будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

     Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

     Результат  предоставления  государственной   услуги   прошу   выдать

(направить) (нужное указать):

  /-\в администрации ___________________________ района Санкт-Петербурга.

  \-/

  /-\по почте.

  \-/

  /-\в структурном подразделении МФЦ _________ района Санкт-Петербурга по

  \-/адресу: ________________________________________________________(2).

  /-\в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и

  \-/муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"(3).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять (нужное отметить)(4):

  /-\посредством уведомления по электронной почте.

  \-/

  /-\посредством смс-оповещения.

  \-/

  /-\посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

  \-/"Государственные и муниципальные услуги в Санкт-Петербурге".

  /-\посредством уведомления в социальных сетях.

  \-/

___________ ___________________________________________  ________________

Дата     Подпись заявителя(представителя заявителя)   Расшифровка подписи

___________ ___________________________________________  ________________

Дата     Подпись заявителя(представителя заявителя)   Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

  о принятии заявления о предоставлении единовременной выплаты семейной

              паре к юбилею супружеской жизни и документов

                          (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                  (фамилия, имя, отчество)

______________________________________ ______ _________ _________________

(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись)   (Расшифровка

                                                             подписи)

-----------------------------

     (1) В случае не  предоставления  свидетельства  о  заключении  брака

заявителями указывается: номер записи акта гражданского  состояния;  дата

составления  записи  акта  гражданского  состояния;  полное  наименование

органа  ЗАГС,  которым  произведена  государственная     регистрация акта

гражданского состояния; сведения о  субъекте  Российской  Федерации,  где

зарегистрирован акт гражданского состояния.

     (2)   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

     (3)   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

     (4) Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной

услуги посредством Портала либо через МФЦ.